Повреждение таза и тазовых органов

Повреждения уретры. Повреждения уретры часто сочетаются с переломами костей таза, а при огнестрельных повреждениях – с травмой других органов (в первую очередь с повреждением прямой кишки). Различают непроникающие и проникающие повреждения уретры. В первом случае повреждаются одна или две из трех оболочек уретры. При проникающих разрывах повреждены все три оболочки уретры, ее просвет сообщается с парауретральными тканями. Такое деление повреждений имеет принципиальное значение для тактики лечения. Непроникающие разрывы уретры поддаются консервативной терапии, создаются условия для развития парауретральных затеков. Проникающие повреждения уретры подлежат оперативному лечению.

Среди проникающих повреждений уретры выделяют полные разрывы по всей окружности и неполные разрывы, когда хотя бы одна из стенок уретры сохранена. Клинические проявления неполных разрывов уретры отличаются коварством: часть симптомов повреждения уретры может отсутствовать, что приводит к поздней диагностике. Вместе с тем оперативное лечение полных разрывов представляет значительно большие технические трудности.

По локализации ранения различают повреждения передней и задней уретры.

Повреждения передней уретры легче диагностируются и протекают более благоприятно. Затеки при них более поверхностные, ограниченные, легко диагностируются и дренируются. Диагностика и лечение повреждений задней уретры представляют значительно большие трудности.

В диагностике повреждений уретры большое значение имеет уретроррагия – кровотечение из мочеиспускательного канала. При повреждении передней уретры уретроррагия более выражена и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания. В этом случае уретроррагия может проявляться выделением капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови из уретры, надавливая на нее пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала, или давлением на предстательную железу через прямую кишку. Об уретроррагии в анамнезе можно судить по остаткам крови на головке полового члена или одежде. Уретроррагия может быть как при проникающих, так и непроникающих ранениях уретры. Есть данные, что при непроникающих ранениях кровотечение максимально сразу после травмы, со временем оно стихает, а при проникающих ранениях, наоборот, усиливается. Уретроррагия не является абсолютно достоверным признаком повреждения уретры. Вместе с тем она может отсутствовать, особенно при повреждении задней уретры. Задержка мочеиспускания при повреждении уретры может быть полной или частичной. В последнем случае струя мочи может быть тонкой, прерывистой. Полная или частичная задержка мочеиспускания отмечается у М~~ пострадавших с повреждением уретры. Для проникающего повреждения уретры этот симптом более характерен, чем для непроникающего. Вместе с тем даже при полном разрыве уретры мочеиспускание может сохраняться. При этом моча поступает в парауретральный отрезок поврежденной уретры.

При открытых, в том числе и огнестрельных, повреждениях уретры возможно истечение мочи через рану. Однако в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря при ранениях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.

Следует заметить, что задержка мочеиспускания может быть вызвана и другими причинами.

Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притуплением над лобком в виде дуги, обращенной вверх.

Характерным признаком повреждения уретры являются частые болезненные позывы к мочеиспусканию. При непроникающих ранениях боли при позывах к мочеиспусканию могут со временем стихать. При проникающих ранениях, наоборот, по мере образования парауретральных затеков моча, изливающаяся в зоне повреждения во время позывов к мочеиспусканию, 'вызывает все возрастающую боль. Боль обычно локализуется в зоне повреждения и мочевых затеков.

Промежностная гематома и мочевые затеки характерны для проникающего повреждения уретры.

Вопрос о целесообразности катетеризации мочевого пузыря при повреждении уретры – предмет многолетней дискуссии хирургов и урологов. Вместе с тем в условиях этапного лечения катетеризация мочевого пузыря при повреждении уретры может быть оправдана лишь в условиях оказания специализированной помощи. На предшествующих этапах эвакуации повреждение уретры является противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря как с целью диагностики, так и в качестве лечебной манипуляции (!).

Высокую диагностическую ценность имеет восходящая уретрография. Для исследования предпочтительно использовать водорастворимый рентгенопозитивный препарат с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

При невозможности поворачивать больного для производства рентгенограмм в двух проекциях исследование проводят в положении больного на спине. Раствор контраста вводят в уретру 20-граммовым шприцем до появления у больного чувства напряжения. При неповрежденной уретре это ощущение отмечается после введения 5 – 10 мл контраста, в случаях ее разрыва – обычно до 20 мл. Сразу после прекращения введения раствора делают переднезаднюю ренттенограмму. С помощью уретрографии удается уточнить наличие, характер и уровень повреждения уретры, выявить урогематому и затеки.

Повреждения мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ранения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или натяжения его связок. Три четверти повреждений мочевого пузыря сочетается с переломами костей таза. Открытые повреждения чаще отмечаются при огнестрельных и колотых ранениях. Интересно отметить, что, по наблюдениям большинства авторов, для огнестрельного ранения нерастянутого мочевого пузыря нехарактерен гидродинамический эффект. Объясняется это эластичностью стенок мочевого пузыря. Вместе с тем при тупой травме живота (например, взрывной волной) эффект гидравлического удара может реализоваться в полной мере.

Различают проникающие и непроникающие повреждения мочевого пузыря. Непроникающие разрывы могут быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними (со стороны слизистой оболочки).

При проникающих ранениях повреждаются все слои стенки мочевого пузыря и его полость сообщается с околопузырным пространством. Встречается также двухэтажный разрыв мочевого пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.

Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому принципу выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разрыве повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внебрюшинном проникающем разрыве повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или происходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. При внебрюшинном разрыве моча изливается в паравезикальную клетчатку.

Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита, – интоксикацией.

При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Основной жалобой этих больных может быть боль. При внебрюшинных повреждениях боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лоном. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь в низу живота.

Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер – от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей и малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеиспускание. Вместе с тем, мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря.

Для повреждения мочевого пузыря характерна гематурия. Однако она может быть как при непроникающем, так и при проникающем ранении любой локализации.

При обширных неприкрытых полных разрывах мочевого пузыря типичное притупление мочевого пузыря над лобком не определяется. При внебрюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпаховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещается при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы.

Для внутрибрюшинного разрыва пузыря характерно притупление в низу живота. При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости. При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном или нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря.

Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного – положительный симптом “ваньки-встаньки”.

К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и вообще может отсутствовать. С течением времени диагностика облегчается из-за развития перитонита при внутрибрюшинном разрыве, мочевых затеков и их нагноения при внебрюшинных повреждениях пузыря.

При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи. Однако при попадании катетера в брюшную полость может быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и эксудата и содержащей 10 – 20% белка.

Одним из простых и наиболее информативных методов исследования у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150 – 200 мл рентгенопозитивного контраста с антибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй – затеки при внебрюшинных разрывах.

Повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки чаще встречаются при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. В последнем случае они чаще сочетаются с переломами костей таза и повреждением других органов. Повреждения прямой кишки изнутри бывают значительно реже.

На тяжесть ранения прямой кишки оказывает влияние локализация ее повреждения (чем оно выше, тем опаснее), характер травмирующего агента (наиболее тяжелые – огнестрельные раны) и размеры раны (чем больше, тем хуже). Течение раневого процесса и тяжесть состояния значительно усугубляются при сопутствующих повреждениях костей и других органов.

Повреждения прямой кишки особенно опасны осложнениями (гнойно-некротические флегмоны, развитие анаэробной инфекции, калового перитонита, остеомиелита костей таза и т. д.). По частоте причин смерти после ранения прямой кишки на первом месте стоит сепсис, на втором – травматический шок.

Принципиально важно разделение проникающих ранений прямой кишки на внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой кишки определяются симптомокомплексом повреждения полого органа живота.

Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на абсолютно достоверных и вероятных симптомах.

К абсолютно достоверным признакам относятся непроизвольное отхождение кала и зияние заднего прохода при ранениях промежности, кровь в испражнениях, выделение кала или (и) отхождение газов через рану. При сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки с повреждением мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку, кала и газов через мочевой пузырь и уретру.

К вероятным признакам относят позывы на дефекацию. Заподозрить повреждение прямой кишки можно по локализации ранения и при сквозных ранениях – по ходу раневого канала. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней крови, а в ряде случаев и локализацию повреждения. Из инструментальных методов исследования показана ректоскопия, но без раздувания прямой кишки (!).

Гнойно-некротический процесс, который начинает развиваться в параректальной клетчатке уже в первые часы после ранения, приводит к формированию флегмон, которые более тяжело протекают при ранениях ампулярного отдела прямой кишки. Этим определяется значение ранней диагностики и раннего хирургического лечения.

 

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

 

Первая медицинская помощь оказывается в качестве само -  и взаимопомощи отрядом спасателей, санитарной дружиной, доврачебная – фельдшером или медицинской сестрой.

В задачу первой медицинской и доврачебной помощи входит освобождение пострадавших из завалов, борьба с болью и эвакуация в пункт оказания врачебной помощи.

После освобождения из завала на имеющиеся раны накладывают асептическую защитную повязку. Для борьбы с болью внутримышечно или подкожно вводят анальгетики, в том числе и наркотические. Оптимальной является транспортировка пострадавшего на носилках со щитом. При этом под колени подкладывают импровизированный валик, а колени связывают между собой. При отсутствии стандартных носилок и щита прибегают к иммобилизации подручными средствами, для чего можно использовать двери, столешницу, сбитые между собой доски и т. д.

 

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

 

Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия по профилактике шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекции. Диагностические задачи врача включают выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза, тазовых органов. При этом дополнительные методы для целей диагностики не используются. Поэтому диагноз, как правило, является предположительным и необходим только для определения объема неотложных мероприятий и очередности эвакуации. Снятие хорошо наложенных повязок и задержка транспортировки с целью дифференциальной диагностики недопустимы (!).