Перикардиты

Лечение.

Лечебная программа:

Лечебный режим

Воздействие на этиологический фактор.

Лечение НПВС.

Глюкокортикоиды.

пункция перикарда.

Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.

Хирургическое лечение.

I. Лечебный режим:

Постельный режим, особенно при  наличии выпота в полости перикарда. При экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-асцитическим синдромом больной  дожжен находиться на строгом пастельном режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения  больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при значительном выпоте в полости перикарда может  составлять 3 – 4 недели и более. При  фибринозном перикардите строгий  постельный режим не обязателен, если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным заболеванием, например, при системной красной  волчанке, другими заболеваниями  соединительной ткани, системы крови.

Больной с тяжело протекающим экссудативным  перикардитом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным хирургом для  принятия решения о необходимости  пункции перикарда.

II. Этиологическое лечение.

Этиологическое лечение перикардита  возможно в ряде случаев и может  сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.

Если удается установить связь  развития перикардита  с инфекцией (при пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной терапии. В частности при пара- и постпневмоческих перикардитах назначают пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики, учитывая чувствительность микроорганизмов.

R.p Sol. Benzylpenicyllini Natrii 1 млн. ед

D.t.d. № 30 in flaconis

Signa: внутирмышечно по 1 млн. ед через 4 часа.

R.p. Tabulettae oxacyllini 0,5

D.t.d № 20

Signa: по одной таблетке 4 раза в день. 

Туберкулез является причиной 4% случаев  развития острого перикардита, 7% случаев  тампонады сердца, 6% случаев констриктивного перикардита. При туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина) рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.

Если перикардит является проявлением  системного заболевания соединительной ткани, то проводят лечение этого  заболевания (глюкокортикоиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия ревматоидного артрита).

При распространении лейкозного и  лимфогранулематозного процесса на листки перикарда проводят лечение цитостатиками. В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.

При ревматическом перикардите  проводится лечение ревматизма. При  гнойных перикардитах антибиотики  вводятся в полость перикарда.

III. Лечение НПВП.

Они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они  являются патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 – 4 раза в сутки после еды, вольтарен (ортофен) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки, бруфен по 0,4 г 3 раза в день в течение 3 – 4 недель.

R.p. Idometacini 0,025

D.t.d № 21 in tabulettis

Signa: по одной таблетке 3 раза в день, после еды.

IV. Лечение глюкокортикоидами. 

В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического  фактора происходит повреждение  перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани. Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их выраженность значительно меньшая.

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться как средство патогенетической терапии.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90 мг в сутки), в зависимости от активности основного заболевания и выраженности экссудативного процесса.

перикардит при активном ревматическом  процессе III степени как проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30 мг)

аутоиммунный перикардит при инфаркте миокарда как проявление постинфарктного  синдрома Дресслера (начальная суточная доза преднизолона 10 – 15 мг)

туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера, рецидивирующий, при  отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии (начальная доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки)по данным Strang (1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции перикарда.

Тяжело протекающий экссудативный  перикардит неустановленной этиологии (начальная доза преднизолона 30 – 40 мг в сутки). В этом случае глюкокортикоиды вводят в полость перикарда.

Лечение преднизолоном в проводят до улучшения состояния больного, затем дозы постепенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю), курс лечения может составлять 4 – 6 недель.

Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при перикардитах, обусловленных опухолями.

R.p. Tab. Prednizoloni 0,005

D.t.d № 30

Signa: при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день.

V. Пункция полости перикарда.

Показания для пункции:

Быстрое избыточное накопление экссудата  в полости перикарда и развитие тампонады сердца (в этой ситуации пункция является неотложным лечебным мероприятием)

Гнойный перикардит.

Экссудативный перикардит неясной  этиологии (для уточнения или  верификации диагноза)

При гнойном экссудативном перикардите  с помощью пункции производят удаление гноя и введение в полость  перикарда антибиотиков. При развитии тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз, основываясь на клинике.

Симптомы тампонады сердца:

Появление резко выраженной одышки.

Чувство страха смерти.

Набухание вен шеи, причем при вдохе  вены не спадаются.

Холодный пот.

Отечность лица и шеи.

Цианоз губ, носа, ушей.

Слабый, аритмичный, пульс.

Снижение артериального давления.

Быстрое нарастание асцита, увеличенная  и болезненная печень.

С целью профилактики тампонады  сердца назначается бессолевая диета, ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки.

VI. Лечение отечно-асцитического  синдрома.

При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда  развивается отечно-асцитический синдром. В этом случае больному назначается  диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают  мочегонные – фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с фуросемидом и верошпироном.  

VII. Хирургическое лечение.

При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков. При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в направлении фенестр.        

 

 

   Литература.

1. З.М. Волынский, Е.Е. Гогин  – Заболевания перикарда. Ленинград., Медицина 1964 г .

2. Е.Е. Гогин – Болезни перикарда.  – М., Медицина 1979 г.

3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко – Внутренние болезни. М, Медицина 1994 г.

4. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев – Внутренние болезни. М., Медицина 1991 г.

5. А.И. Окроков – Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998 г.

6. Л.Ф. Руднева – Перикардиты.  Учебно-методические рекомендации  для студентов. ТГМА 1998 г.