Перикардиты

ПЕРИКАРДИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

План реферата.

Введение.

Определение.

Этиология.

Патогенез.

Классификация.

Клиника заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Диагностика.

Лечение.

Профилактика.

Литература.

Введение.

Среди всех поражений перикарда  воспалительные заболевания сердечной сорочки составляют наибольший удельный вес. Диагноз «перикардит» редко встречается и истории болезни в качестве основного. Тем не менее, представления о перикардитах как о казуистическом раритете совершенно неправомочны и приводят к позднему обнаружению этого процесса или ошибочной диагностике основного заболевания даже в тех случаях, когда существуют достаточные клинические признаки для установления перикардита.

Особенно важно своевременно установить заболевание перикарда в тех случаях, когда оно протекает изолированно или представляет основную угрозу для жизни больного. К числу таких форм относятся сдавливающие перикардиты различной этиологии, экссудативные перикардиты с тампонадой сердца, гнойные и опухолевые поражения сердечной сорочки. Однако и не будучи основным проявлением того или иного системного, кардиального или инфекционного заболевания, перикардит обычно получает самостоятельное значение, заставляет вносить изменения при выборе рационального лечения и, главное, приобретает большую диагностическую ценность.

Определение.

Перикардит – это воспаление серозной оболочки сердца, наиболее часто  висцерального листка, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузное заболевание соединительной ткани) или сопутствующее заболеванию  миокарда и эндокарда.

Этиология.

Вирусная инфекция (грипп А, В, коксаки А и В, ЕСНО)

Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка)

Грибковая инфекция.

Ревматизм.

Туберкулёз.

Паразитарные инвазии.

Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).

Заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, хроническая  почечная недостаточность с уремией, гипотиреоз).

Инфаркт миокарда.

Операции на сердце.

Травмы области сердца.

Системные заболевания крови (гемобластозы, геморрагические диатезы). 

Злокачественные опухоли.

Воздействие ионизирующей радиации и  рентгеновских лучей (массивная  рентгенотерапия).

Патогенез.

Механизмы развития болезни неоднородны  и обусловливаются следующими факторами:

1) непосредственным токсическим  воздействием на перикард, например  при метаболическом или лучевом  поражении;

2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции;

3) непосредственным воздействием  патологического процесса на  перикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распространение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда абсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда);

4) аллергическим механизмом (по  типу аутоагрессии — «антительный» или иммунокомплексный механизм повреждения перикарда, иммунное воспаление по механизму гиперчувствительности замедленного типа) — перикардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани, перикардиты с невыясненной этиологией (так называемые идиопатические, хотя роль вирусной инфекции в данном случае не отрицается).

Основные механизмы патогенеза перикардита представлены на схеме:

Этиологические факторы

повреждение перикарда

“обнажение” антигенов перикарда

Иммунная реакция по типу ГНТ                                                   Иммунная реакция по типу ГЗТ

(образование антиперикардиальных антител,                                              (пролиферация Т-лимфоцитов, бластная трансформация,

циркулирующих и фиксированных  иммунных                                                                   усиление синтеза ДНК, РНК)   

 комплексов)

Иммунное и неиммунное воспаление перикарда

Клинические проявления болезни.

Таким образом, существует два основных пути повреждения перикарда –  непосредственное воздействие патогенного  агента и развитие иммунного воспаления.

Классификация.

Этиологическая   классификация   болезней   перикарда

I. Воспалительные заболевания сердечной  сорочки (перикардиты)  

 А. Перикардиты,  вызываемые  воздействием  на  организм  инфекционного   возбудителя.        

1. Бактериальные перикардиты: а) «неспецифические» — кокковые и другие микробные,       при ранениях и травмах; б) специфические при инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.).       

2. Туберкулезный   перикардит.       

3. Ревматический перикардит.       

4. Вирусные и риккетсиозные перикардиты (при гриппе, заболеваниях, вызванных вирусом    Коксаки, при инфекционном мононуклеозе и др.).       

5. Перикардиты, вызванные простейшими  (амебный, малярийный).       

6. Грибковые   перикардиты   (актиномикоз,   кандидоз   и   др.).       

7. «Идиопатические» перикардиты (случаи, с неутонченной этиологией).  

 Б. Асептические перикардиты.        

1. Аллергические перикардиты.       

2. Перикардиты при коллагенозах: на почве системной красной  волчанки; ревматоидный; при системной склеродермии.       

3. Перикардиты, вызываемые непосредственным  повреждением: травматический, эпистенокардический.        

4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический.        

5. Перикардиты при заболеваниях  крови и геморрагических диатезах.        

6. Перикардиты при злокачественных  опухолях.       

7. Перикардиты при болезнях  с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический).       

8. Редкие формы (при лучевой  болезни и местном облучении;  при лечении АКТГ и стероидными гормонами).

II. Накопление в околосердечной  сумке содержимого не воспалительного  происхождения при гемодинамических  нарушениях и общих отеках, кровотечении, свищах, разрывах и медицинских  манипуляциях (гидро-, гемо-, пневмо-, хилоперикард).

III. Ранения и инородные тела  перикарда.

IV. Опухоли перикарда: а) злокачественные (раки, саркомы): первичные опухоли сердечной сорочки, опухоли сердца, метастатические опухоли, б) доброкачественные (ангиомы, фибромы, липомы, тератомы)

V. Пороки развития околосердечной  сумки. Дивертикулы и целомические кисты перикарда.

VI. паразитарные заболевания сердечной  сорочки.

I. Перикардиты

А. Острые формы.   

1. Сухой или фибринозный.   

2. Выпотной   или   экссудативный   (серофибринозный   и геморрагический):        

а) с тампонадой сердца;       

 б) без тампонады сердца.   

3. Гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы.    

1. Выпотной.    

2. Адгезивный:         

 а) «бессимптомный»;         

 б) с функциональными нарушениями  сердечной деятельности;         

 в) с отложением извести,  панцирное сердце;         

 г) с экстраперикардиальными  сращениями;         

 д) констриктивный перикардит:  начальная стадия   (форма),  выраженная  стадия   (форма),  дистрофическая  стадия.

В. Диссеминация воспалительных гранулем.

Г. Исходы   перикардита.

1) сухожильные бляшки;

2)  интраперикардиальные спайки;

3) сращение аерикардиальных листков;

4) панцирное сердце;

5) экстраперикардиальные спайки.

Клиническая картина и диагностика.  

Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:

1) синдром поражения перикарда  (сухой, выпотной, слипчивый перикардит) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;

2) синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаще при сухом или выпотном перикардите);

3) синдром иммунных нарушений  (наблюдается при иммунном генезе  поражения перикарда);

4) признаки другого заболевания  (являющегося фоном для поражения  перикарда, например острый инфаркт  миокарда, системная красная волчанка или опухоль легкого и пр.).

Сухой перикардит

На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы больного на боль в  области сердца, повышение температуры  тела, одышку, нарушение общего самочувствия. Боль при сухом перикардите имеет  наибольшее диагностическое значение и в отличие от болей при других заболеваниях сердца (в частности, при ИБС) имеет ряд особенностей;

1) локализуется в области верхушки  сердца, внизу грудины, непосредственно не связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином;

2) иррадиирует в шею, левую лопатку, эпигастрий, однако это не является абсолютным признаком;

3) интенсивность болей колеблется  в широких пределах (от незначительной до мучительной);

4) усиливаются боли при дыхании  и ослабевают в положении сидя  с некоторым наклоном тела  вперед.

Симптомы общего характера, повышение  температуры тела указывают лишь на переносимую (или перенесенную ранее) инфекцию. Естественно, что на I этапе  диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы, обусловленные  заболеванием, приведшим к развитию перикардита (например, боли в суставах при ревматоидном артрите со всеми характерными признаками; кашель с выделением мокроты, похудание при опухоли легкого и пр.).

На II этапе диагностического поиска наиболее существенным признаком является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей:

1) может быть преходящим, как  в первые дни после острого инфаркта миокарда, или существовать длительное время (при уремическом перикардите);

2) может быть грубым и громким,  даже определяться при пальпации,  или мягким;

3) воспринимается как скребущий,  усиливающийся при надавливании  стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части;

4) может состоять из трех компонентов:  первый — непосредственно перед I тоном, другой — в систоле, третий — в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле),

На II этапе диагностического поиска основными задачами являются:

1) выявление критериев, позволяющих  установить (или подтвердить) вовлечение  перикарда в патологический процесс;

2) установить этиологию заболевания,  а также степень активности  патологического процесса;

3) уточнить характер заболевания,  приведшего к развитию перикардита  (если перикардит является составной  частью какого-то иного заболевания).

Электрокардиографическое  исследование имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных острым инфарктом миокарда. При перикардите отмечается: 1) чаще во всех трех стандартных отведениях (и в ряде грудных) куполообразный подъем сегмента ST; 2) отсутствие дискордантности в изменениях сегмент ST; 3) отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и показывают обычно изменения двоякого рода: 1) преходящий подъем «кардиоспецифических» ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня «сердечных» фракций ЛДГ—ЛДГ-1 и ЛДГ-2, умеренное повышение АСТ и АЛТ); 2) более часто обнаруживаются изменения лабораторных анализов, имеющих отношение к «фоновому» заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда, острой пневмонией или вирусной инфекцией).

Сами по себе эти лабораторные сдвиги не имеют значения для диагноза перикардита, однако они демонстрируют «активность» основного заболевания.

Диагностика. Проявления сухого перикардита  складываются из трех симптомов: боль характерной локализации, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ.

Экссудативный перикардит

На I этапе диагностического поиска больные предъявляют жалобы, сходные  с теми, что наблюдаются при  сухом перикардите. Однако можно  выделить характерные особенности  экссудативного перикардита:

1) боль, бывшая достаточно острой  при сухом перикардите, постепенно  ослабевает и становится тупой;  иногда это просто чувство  тяжести в области сердца;

2) появляется одышка при физической  нагрузке, которая становится слабее  в положении сидя при наклоне  туловища вперед (при этом экссудат  скапливается в нижних отделах  перикарда);

3) появляется сухой кашель, а  иногда рвота вследствие давления  экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.

Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного перикардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости перикарда. Вместе с тем быстрота появления симптомов определяется скоростью нарастания выпота: при медленном появлении жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб.

Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут  наблюдаться такие неспецифические  симптомы, как повышение температуры тела, потливость и пр.

На II этапе диагностического поиска наиболее существенным является поиск  признаков наличия жидкости в  полости перикарда.

1) расширение границ сердечной  тупости во все стороны (это  наблюдается, если количество жидкости превышает 300—500 мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющее диагностическое значение наличии значительной эмфиземы легких);