Переливание крови

Если у доноров определять резус-принадлежность по тому же принципу, что и у реципиентов, резус-отрицательная донорская кровь от 2-3% доноров будет содержать в эритроцитах антигены С или Е. В связи с этим, к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только те лица, в эритроцитах которых нет антигенов Rh0(D), rh'(C) и rh''(E). Доноры же, в эритроцитах которых стандартными сыворотками обнаруживаются антигены Rh0(D),  rh'(C) и rh''(E), должны быть отнесены в группу резус-положительных (доноры с антигенами rh'(C) и rh''(E) могут быть выделены как отдельная группа). Это обстоятельство может иметь существенное значение, так как лицо, в эритроцитах которого обнаруживаются антигены rh'(C) и rh''(E), будучи донором, относится к группе резус-положительной, но, будучи реципиентом, должно считаться резус-отрицательным (ибо не имеет антигена D).

Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr'(c). Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr'(c).  Среди имеющих резус- положительную кровь большинство (около 81%) имеют антиген hr'(c). И будут считаться также Hr-положительными, а около 19% лиц с резус-положительной кровью не имеют антигена hr'(c) и должны считаться Hr-отрицательными. В итоге оказывается, что примерно 84% населения можно отнести к Hr-положительным и 16% - к Hr-отрицательным.

Опасность антигена Hr заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус-принадлежности больного, так как можно вызвать иммунизацию или посттрансфузионное осложнение по антигену hr'(c), если больной окажется Hr-отрицательным. При переливании крови строго одноименной по резус-фактору, этой опасности практически нет.

Важнейшей особенностью системы резус является отсутствие к ее антигенам естественных (врожденных) антител. Антитела к этой системе образуются только в результате сенсибилизации, как правило, неполные антитела. Известны следующие пути иммунизации к Rh или Hr антигенам:

1) Трансплацентарный (при беременности  резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, и реже, наоборот).

2) Трансфузионный – при переливании  разноименной по резус-антигенам  крови донора реципиенту.

3) Трансплантационный – при  пересадке органов и тканей.

При нормальном течении беременности смешивания крови плода и матери не происходит.

Попадание плацентарной крови (крови плода) в организм матери происходит при патологии течения беременности (гестоз) или при искусственном прерывании беременности, выскабливании полости матки. В результате сенсибилизации развивается так называемый резус-конфликт, который приводит к тому, что вырабатывающиеся в организме матери антитела проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз его эритроцитов, что приводит к грубым нарушениям внутриутробного развития. Свободный гемоглобин и продукты его распада растворимы в жирах, которые у плода сосредоточены, в основном, в нервных тканях. В большинстве случаев плод гибнет и происходит выкидыш. Если беременность развивается, то ребенок может родиться с тяжелыми поражениями ЦНС (детский церебральный паралич). Поскольку в процессе родов за счет сокращения матки в кровь плода поступает большое количество антирезусных антител, после рождения у ребенка развивается массивный внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая болезнь новорожденных). Это определяет непременную необходимость сбора акушерского и гемотрансфузионного анамнеза перед переливанием или забором крови (сыворотки, содержащие антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус).

Для исключения резус-конфликта у всех женщин при постановке на учет по беременности в женских консультациях определяется резус-фактор, а у всех резус-отрицательных женщин во время беременности несколько раз контролируется наличие антирезусных антител, титр которых определяется несколькими различными методами. По статистике резус-конфликт при разнорезусной беременности возникает не более чем в 10% случаев, как правило, на фоне исходной гинекологической патологии.

При первом переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови происходит сенсибилизация, в результате которой вырабатываются антирезусные антитела. Клинических проявлений, как правило, не бывает. При повторных переливаниях тому же реципиенту резус-положительной крови происходит взаимодействие выработавшихся антител с антигенами переливаемых эритроцитов. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз и гемотрансфузионный шок.

В резус-системе отсутствуют естественные антитела. Антитела образуются только в результате сенсибилизации (иммунные антитела). Они, как правило, неполные (моновалентные блокирующие), могут фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Неполные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G.

Изоиммунные антитела, образующиеся в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов, например, Rh-фактора, являются неполными – они имеют не два активных центра, которыми они соединяются с антигенными детерминантами эритроцитов, а лишь один активный центр, и агглютинации не происходит, поэтому добавляются полные антитела - антиглобулиновая сыворотка, в результате происходит агглютинация – эритроциты связываются не через одно полное антитело, а через цепочку из 3-х антител:

 

неполное-полное-неполное

 

при применении – создании коллоидной среды используют 10% раствор желатины + водяная баня или 33% раствор полиглюкина, при которыхнеполные антитела адсорбируются на молекулах желатина, полиглюкина и взаимодействуют с поверхностными антигенами эритроцитов.

Они тепловые, не разрушаются при нагревании, наиболее активны при температуре +37°С и агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде.

 

 

 

 

 

 

Для определения резус-принадлежности реципиентов существует стандартная антирезусная сыворотка, что позволяет разделить реципиентов на резус-положительных и резус-отрицательных. Сыворотки антирезус изготавливаются обычно в виде универсальных, т.е. лишенных групповых антител анти-А и анти-В. Такие сыворотки пригодны для определения резус-принадлежности крови людей любой группы по системе АВО. Сыворотки, содержащие резус-антитела с высокой агглютинационной активностью, используются как сыворотки анти-резус. Основной источник их получения – кровь резус-отрицательных женщин, сенсибилизированных беременностями.

 

 

 

Экспресс-метод определения резус-принадлежности

 в пробирке без  подогрева

Этот метод является более упрощенным и более совершенным вариантом (универсальный реагент – это сыворотка антирезус IV группы, содержащей 33% раствор полиглюкина).

Выполнение реакции: на дно пробирки вносят 1 каплю универсальной специально приготовленной антирезусной сыворотки и 1 каплю испытуемой крови (эритроцитов). Пробирку встряхивают и перевертывают несколько раз таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Агглютинация на стенках наступает в течение 1 минуты, но наблюдение следует проводить 3-5 минут, затем для исключения неспецифичности реакции перед учетом результатов добавить 3-4 мл физраствора и перемешать путем 1-2 кратного (но не более) перевертывания пробирки. Оценку результата проводят визуально: наличие агглютинации в виде крупных желтых хлопьев на фоне бесцветного раствора указывает на резус-положительную принадлежность крови, отсутствие агглютинации – на резус-положительную принадлежность.

 

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов

анти-Д супер:

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10-20 сек. мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает впервые 30 сек., результаты агглютинации учитывают через 3 минуты после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная.

 

Метод конглютинации с желатином:

В пробирку помещают равные объемы исследуемых эритроцитов, антирезусной сыворотки и 10% раствор желатины. Пробирки инкубируют при температуре +45-48°С, после чего добавляют 10-кратный объем физраствора. Смотрят агглютинацию.

 

Значение групповой принадлежности при гемотрансфузиях.

Правила совместимости крови по системе АВО

Переливание крови можно осуществлять только при условии совместимости групп крови. Совместимой является одногруппная кровь, а также некоторые иногруппные сочетания крови донора и реципиента, исключающие возможность соединения агглютиногенов донора с агглютининами реципиента.

Правило Оттенберга

Согласно этому правилу, агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови, т.к. агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. По правилу Оттенберга можно переливать кровь, эритроциты которй не могут быть агглютинированы сывороткой реципиента:

 

Аβ(II)

                   Оαβ(I)                                                                   АВо(IV)

Вα(III)

 

В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не только одногруппной крови. В эритроцитах первой группы никаких агглютиногенов нет и они не дают агглютинацию ни с какими сыворотками , ее можно переливать всем. В сыворотке четвертой группы нет никаких агглютининов, поэтому перелитые эритроциты других групп никогда не будут агглютинироваться, следовательно, лицам с четвертой группой крови можно переливать кровь от всех людей.

Донора с первой группой крови считают универсальным, т.е. его кровь можно переливать реципиентам с любой группой крови. Однако у отдельных лис с первой группой крови титр агглютининов альфа и бета очень высок, что может вызвать трансфузионные осложнения – такие доноры являются «опасными универсальными донорами», поскольку переливание их крови вызывает такие же трансфузионные осложнения, какие наблюдаются при групповой несовместимости.

Доноры группы А(II) и B(III) с высоким титром агглютининов тоже могут оказаться опасными для реципиента с группой крови АВ(IV). Поэтому при проведении плановой гемотрансфузии следует придерживаться строгого соответствия группы крови донора и реципиента. Поэтому в настоящее время потеряло правомочность правило Оттенберга.

К переливанию совместимой крови донора и реципиента прибегают лишь в тех случаях, когда оно необходимо, и кровь нужной группы отсутствует. Можно перелить не более 500 мл. Тот же принцип группового соответствия следует соблюдать при переливании донорской сыворотки или плазмы.

 

Общие положения при применении компонентов крови

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной донорской крови нет, за исключением случаев острым массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь.

1. Компоненты крови должны переливаться  только той группы системы АВО и той резу-принадлежности, которая имеется у реципиента.

2. По жизненным показаниям и  при отсутствии одногруппных  по систем АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови О(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

3. Во всех без исключения случаях  переливания эритроцитсодержащих  компонентов крови абсолютно  обязательным является проведение  до начала переливания проб  на индивидуальную совместимость  и в начале трансфузии –  биологические пробы.

4. При поступлении больного в  стационар в плановом порядке  группу крови АВО и резус-принадлежность  определяет врач или другной  специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивается в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

5. Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионное осложнение, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории.