Переливание крови

 

 

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

 

Термином «Группы крови» обозначают иммунологические свойства крови, на основании которых кровь всех людей независимо от расы, пола, возпаста можно разделить на строго определенные группы. Принадлежность к той или иной группе обусловлена наличием или отсутствием в клеточных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. К настоящему времени у человека известно более 200 различных групповых антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем. Групповые антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются. Сочетание их индивидуально у каждого больного, исключение составляют однояйцовые близнецы, групповые антигены которых идентичны. В эритроцитах содержится 20 независящих друг от друга антигенных систем.

Кроме уже известных эритроцитарных антитенов (АВО, резус-фактор и др.), в 1953 г. М. Стефанини открыл специфические тромбоцитарные антигены, в 1954 г. Ж. Досе – лейкоцитарные антигены. Лейкоциты содержат более 90 антигенов, а в 1956 г. р. Груб выявил антигенные различия глобулинов крови. В клинической практике знание антигенных сстем крови необходимо:

1) Для определения трансфузионной  совместимости, т.е. подбор среды, которая  бы не разрушалась в кровяном  русле;

2) Для предотвращения введения  лишних антигенов, которые сенсибилизируют организм и могут дать реакции при повторном переливании.

Групповые антигены крови (агглютиногены) бывают клеточными и плазменными.

Клеточные антигены представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы, которые являются структурными компонентами мембраны клетки крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются двумя свойствами: иммуногенностью и серологической активностью (антигенной специфичностью). Иммуногенность – способность групповых антигенов индуцировать выработку антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют (например, иммунизация реципиента с резус-отрицательной группой крови при переливании резус-положительной крови). Серологическая активность – способность групповых антигенов соединяться с одноименными антителами.

Антигены эритроцитов образуют более 20 антигенных систем, из которых клиническое значение имеют 13: АВО, резус (Rh-Hr), Келл (Kell), Даффи (Duffi), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Levis), Лютеран (Lutheran), Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock) и Ай (I).

Для клинической практики 1) первостепенное значение занимает система АВО. 2) Второе место занимает система резус. Другие антигены системы эритроцитов имеют меньшее значение в переливании крови.

Система АВО была открыта венским врачом К. Ландштайнером в 1901 г. (данные о существовании у людей трех групп крови). Приоритет открытия в 1907 г. четвертой группы, а также создания полной классификации групп крови, принадлежит чешскому врачу Янскому.

Система АВО является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два агглютиногена (антигена) А и В, которые содержатся в строме эритроцитов и два агглютинина (антитела) – α и ß, содержащихся в сыворотке крови. Агглютинин α является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин ß – по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция агглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при ее переливании.

Дифференцировка крови на группы по системе АВО основана на 4-х различных комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах и двух агглютининов (антител) α и ß  в сыворотке людей.

В России, как и в других странах, принято буквенно-цифровое обозначение групп крови Оαß(I) и т.д. Оно включает цифровую номенклатуру, предложенную Я. Янским и буквенную, предложенную Дунгером и Гиршвельдом, которая в 1928 г. гигиенической комиссией Лиги наций была утверждена в качестве международной.

У лиц с I группой крови эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, поэтому I группу крови обозначают символом О(I). В сыворотке кровиимеются агглютинины α и ß анти А и анти В. Частота встречаемости 33,5%, нет цветовой маркировки.

II группа – А(II) характеризуется наличием в эритроцитах агглютиногена А, а в сыворотке агглютинин ß анти В встречается у 37,8%. Две синие полосы.

Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и АВ(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) – А1 и А2. Эритроциты с подвидом А1 встречаются в 88%, а А2 – у 12%. Поэтому при наличии агглютиногена А1 его обозначают как А, а обозначение с индексом применяется лишь для относительно редкого агглютиногена А2. В соответствии с этим группа А(II) имеет две подгруппы: А(II) и А2(II), а группа АВ(IV) - АВ(IV) и А2В(IV).

Агглютиногены А1 и А2 отличаются друг от друга по свойствам. Подтип А1 является сильным антигеном, обладает более выраженными агглютинабельными свойствами, очень быстро адсорбирует агглютинины α из сыворотки, чем подтип А2, являющийся слабым агглютиногеном.

Подгруппы с агглютиногенами А1 и А2 обладают и различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А2(II) и А2В(IV) часто содержит агглютинин, названный Ландштайнером экстраагглютинином α1, который дает агглютинацию только с эритроцитами А1 и не дает агглютинацию с эритроцитами А2. В то же время в сыворотке подгрупп А(II) и АВ(IV) довольно редко встречается экстраагглютинин α2, дающий агглютинацию лишь с эритроцитами А2.

Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2 можно переливать эритроциты А1; лицам, имеющим антиген А1 можно переливать эритроциты А2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины α1 и α2.. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость.

В частности, сыворотка реципиента А2 α1 агглютинирует эритроциты А1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А2 α2(II) переливают этитроциты О(I), реципиентам А2 α1(IV) прееливают эритроциты В(III) или О(I).

О существовании подгрупп крови следует постоянно помнить при определении групп крови, особенно у доноров.

Из-за слабой агглютинабельности эритроцитов А2, недостаточной продолжительностью наблюдения за реакцией, наличия экстраагглютининов крови в практике возможны ошибки при определении группы крови прямым способом, когда группу А2(II) можно принять за Оαß(I), а А2В(IV) – за Вα(III).

В эритроцитах лиц с III группой крови – В(III) имеется агглютиноген В, а в сыворотке содержатся агглютинины α  - у 20,6% людей, три розовых полосы.

IV группа крови АВ(IV) встречается у 8%, четыре желтые полосы, является противоположностью первой – в эритроцитах имеются оба агглютиногена – А и В, а соответствующие агглютинины отсутствуют.

Кроме антигенов А и В в систему АВО входит еще антиген Аш(H), присутствующий в эритроцитах всех четырех групп, причем в небольшом количестве – группы О, не имеющей других антигенов. Вследствие этого, антиген Аш(Н) иногда называют «нулевым антигеном».

Исключение составляет фенотип «Бомбей»: у жителей индийского города нет агглютиногенов ОАВН, но есть антитела α и ß, анти-О, анти-Н.

В редких случаях (1-2 человека на 1 тысячу населения) наблюдается одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы О(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина – другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

 

Групповые антитела крови

Групповые антитела крови являются иммуноглобулинами класса М(IgM) и G(IgG) и в отличие от других иммуноглобулинов (антител) специфически взаимодействуют только с групповыми антигенами крови. Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела. В групповой системе АВО антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины α и β) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами эритроцитов. Врожденные антитела являются полными антителами, вызывающими агглютинацию (склеивание эритроцитов). Их молекула содержит 4 цепочки аминокислот, участки между концами их цепей являются активными центрами, которыми антитела соединяются с антигенными детерминантами, расположенными на клетках крови. Механизм взаимодействия «антиген-антитело» состоит из 2 фаз

 

 

 

 

 

 

В первой фазе антитело одним активным центром соединяется с антигенной детерминантной одной клетки крови – фиксируется на клетке – на этом этапе реакции ничего не видно, никаких видимых глазом изменений нет. После этого начинается фаза проявления либо в виде цитолиза (разрушение клеток), либо в виде агглютинации (склеивание эритроцитов). После фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу «антиген-антитело» присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент), и вот комплекс «антиген-антитело-комплемент» разрушает, лизирует мембрану эритроцита – развивается гемолиз.

Концентрация врожденных агглютининов у различных людей колеблется в разные периоды жизни от 1:4 до 1:128. В качестве доноров, плазма которых используется для приготовления стандартных сывороток, привлекаются только лица с титром агглютининов не ниже 1:32 (под титром подразумевается то максимальное разведение сыворотки, при котором она сохраняет способность вызывать в течение 3 минут наблюдения отчетливую агглютинацию соответствующих эритроцитов). Естественные антитела - холодовые, температурный оптимум их действия в пределах +4-16ºС. Они могут реагировать с эритроцитами и при комнатной температуре, и при температуре до +37ºС, но повышение температуры снижает их агглютинирующие свойства. Пробы для их обнаружения (реакция определения групповой принадлежности крови, проба на совместимость по системе АВО) должна ставиться при комнатной температуре. Причем, они полные, т.е. могут вступать в реакцию с оптимальным антигеном не только в коллоидной среде, но и в физ. растворе – его добавляют при определении группы крови.

 

 

 

 

 

 

Методика определения групп крови

1. Определение групп крови системы АВО стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

 

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят по 2 капли на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получились два ряда по три большие капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой. Используют эритроциты реципиента не более 2-х дневного срока хранения, при температуре +2+8 ºС.

Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетаний положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (таблица):

 

Результат реакции с изогемагглютинирующими сыворотками группы:
Оαβ(I)	Аβ(II)	Вα(III)	АВО(IV)	Это указывает, что эритроциты содержат:
-	-	-	-	О(I)
+	-	+	-	A(II)
+	+	-	-	B(III)
+	+	+	-	AB(IV)

 Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) – ее отсутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВО(IV), не содержащей групповых агглютининов.

 

II. Перекрестный метод определения группы крови – одновременное распознавание агглютиногенов в эритроцитах исследуемой крови с помощью стандартных сывороток и выявление агглютининов, содержащихся в сыворотке этой крови с помощью стандартных эритроцитов: