Острый энтерит

Острый энтерит.

Патологическая анатомия. Слизистая оболочка тонкой кишки гиперемирована и отечна, покрыта слизью, фибрином; на складках пейеровых бляшек имеются точечные кровоизлияния; мышечный слой утолщен, сосуды расширены, эпителий слущивается, либеркюновы железы укорочены, имеется серозный или фибринозный экссудат; лимфатические узлы кишечника набухают. Гангренозные энтериты встречаются у лиц с алиментарным истощением, при сепсисе; иногда они заканчиваются прободением стенки кишки и развитием перитонита.

Клиническая картина. Зависит от этиологии энтерита и реактивности организма. В легких случаях состояние больного нарушается мало. Болезнь начинается остро с поноса - от 5 до 10 раз в сутки. Иногда появляются боли в животе с позывом на дефекацию. Часто наблюдаются потеря аппетита, слюнотечение, тошнота, иногда повторная рвота вначале остатками пищи, а· затем слизью с примесью желчи, редко кровью. Возникает ощущение переливания и урчания в животе. Боли приступообразные, локализуются вокруг пупка, усиливаясь при дефекации. Урчание, боли, переливание утихают после стула и вновь усиливаются при очередной дефекации. Кал вначале бывает кашицеобразным, затем становится жидким и зловонным. Ввиду большого количества неизмененной желчи в кишечнике кал приобретает желтую или желто-зеленую окраску, содержит большое количество слизи, мышечных волокон, крахмальных зерен, кристаллов жирных кислот и капли жира. При холерном энтерите каловые массы напоминают рисовый отвар. При энтеритах с преобладанием бродильной диспепсии в кале имеется значительное количество органических кислот и пузырьков газа; если превалирует гнилостная диспепсия, отмечается повышенное количество аммиака. В ряде случаев, когда воспалительный процесс ограничивается только тонкой кишкой, частота стула может быть нормальный, однако в испражнениях появляются большое количество кристаллов жирных кислот, нейтральный жир, мышечные волокна. При замедленном прохождении каловых масс по кишечнику бактериальная флора ферменты продолжают свое действие в дистальных его отделах и патологические примеси в кале могут отсутствовать. Не бывает в этих случаях и слизи, поскольку она переваривается в нижних отделах кишечника.

Температура чаще повышена или субфебрильная с первого дня заболевания. Больные бледны, губы сухие, глаза запавшие, язык сухой обложен, живот вздут, наблюдается болезненность по всему животу, особенно в правой подвздошной области. В тяжелых случаях отмечается судороги в конечностях, боли в мышцах, вызванные обеднением организма хлоридами, повышение температуры и обезвоживание оргазма из·за частого стула, нередко с явлениями сосудистой недостаточности. Пульс частый, малый, артериальное давление снижено; уменьшено количество выделяемой мочи. Острый энтерит может вызвать значительное повышение проницаемости почечных капилляров, что сопровождается микрогематурией и альбуминурией. Обезвоживание сказывается и на составе периферической крови - развивается ее сгущение, когда наблюдается лейкоцитоз, вызванный интенсивным воспалительным процессом в тонкой кишке.

Течение. Помимо этиологии и реактивности организма, на течение острого энтерита влияет одновременное поражение других отрезков желудочно-кишечного тракта. Иногда энтерит сопровождается желудочной диспепсией - тогда он протекает по типу гастроэнтерита или гастэнтероколита (если воспалительным процессом охвачен весь желудочно-кишечный тракт).

Из осложнений, возникающих при  остром энтерите, заслуживают внимания острый нефрит, цистит, холецистит, гепатит и др.

 Дифференциальный диагноз. Острый энтерит иногда бывает одним из признаков ботулизма, отравления грибами, мышьяком и др. Несвоевременное распознание этих заболеваний может сыграть решающую роль в судьбе больного. При отравлении мышьяком, грибами зрачки расширенны, пульс замедлен. При ботулизме наблюдается не только понос и рвота, но и бульбарные явления – офтальмоплегия, расширение зрачков, амавроз, птоз век, охриплость голоса из-за паралича возвратного нерва, глухота. При аппендиците боли локализуются не вокруг пупка, как при остром энтерите, а справа – в илеоцекальной области. Неврогенные и психогенные поносы связанны с эмоциональными переживаниями; температура при них бывает нормальной, отсутствуют данные об инфекции, отравлениях и др. При острой дизентерии локализацией болей, характер стула и другие признаки характерны для колита, а не для энтерита.

Профилактика и лечение. Предупреждение энтеритов состоит в строгом соблюдении гигиены питания, тщательном надзоре за местами хранения продуктов и приготовления пищи, особенно в летнее время.

Лечение заключается в удалении возбудителя энтерита и токсинов из организма, в борьбе с интоксикацией и сосудистой недостаточностью. Производится промывание желудка, лучше 2% содовым раствором, марганцовокислым калием, иногда повторное. Назначается строгий постельный режим. Применяют солевые слабительные (сульфат магния, сернокислый натрий в количестве 25-30 г на прием). Подкожно вводят 1-2 мл кофеина, кордиамина. Дают больному обильное питье (крепкий чай, кофе). Ставят очистительную клизму, на живот кладут грелку. Для адсорбции газов применяют животный уголь (карболен) по половине чайной ложки 2-3 раза в день. В целях борьбы с воспалительным процессом назначают трудно всасывающиеся в кишечнике сульгин, фталазол (по 1 г 3-4 раза в день), а также антибиотики - левомицетин (по 100000 ЕД 3-4 раза в день), сигмамицин. Как сульфаниламидные препараты, так и антибиотики применяются до полного исчезновения клинических признаков энтерита, что обычно происходит на 5-7-й день заболевания. Назначают заместительную терапию - ацидолпепсин, бетацид (по 1 таблетке на полстакана воды во время еды), соляную кислоту (по 15-20 капель) и натуральный желудочный сок во время еды.

При тяжелом течении энтерита, сильном  обезвоживании организма и явлениях коллапса рекомендуются подкожные, внутривенные капельные вливания физиологического раствора в количестве 1-2 л в сутки, внутривенное введение 10% раствора поваренной соли, капельные клизмы из 5% раствора глюкозы в количестве 0,5-1 л, подкожные инъекции средств, тонизирующих сердечнососудистую систему.

В лечении острого энтерита большую  роль играет диета. В течение 1-2 дней больному дают крепкий чай без сахара, какао на воде, рисовый и черничный отвары (1 столовую ложку черники заливают 0,5 л кипятка, настаивают в течение 10-12 часов, затем процеживают и слегка подслащивают сахаром). С 3-го дня заболевания диету расширяют за счет белков (120 г), жиров (60-70 г), ограничивая количество углеводов. В диету включают слизистые супы из риса, овсяной крупы, мясной бульон с кнелями, суп на рыбном или мясном бульоне. В качестве вторых блюд рекомендуются паровые котлеты, фрикадели из говядины и нежирной рыбы, протертое куриное мясо, нежирная отварная рыба, протертые каши из манной, рисовой и овсяной круп на воде с маслом, а также обезжиренный творог. На третье дают кисели из черники, черной смородины, лимонное желе, соки из мандаринов, апельсинов. В случае преобладания гнилостных процессов рекомендуется на 1-2 дня увеличить количество углеводов в рационе питания, а при бродильной диспепсии в течение такого же срока ограничивается количество белков.

Необходимо назначать витамины С, никотиновую кислоту, рибофлавин, витамин А, кальций (по 1-1,5 г в сутки) и т. д. Количество поваренной соли должно быть не более 5-6 г. Во избежание развития запоров необходимо своевременно расширить меню. В течение 1014 дней со дня заболевания больной должен воздерживаться от употребления сырых фруктов, овощей и мо.l0ка.

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением, однако повторные энтериты могут привести к белковой недостаточности, гипо- и авитаминозам, истощению. При несвоевременном или неумелом лечении острый энтерит может приобрести хроническое течение.

Хронический энтерит.

Хронический энтерит в качестве самостоятельного заболевания впервые выделен А. А. Остроумовым и В. П. Образцовым. Как и острый энтерит, он чаще всего встречается в сочетании с болезнями желудка и толстой кишки.

Этиология и патогенез. Хронический энтерит, или хроническое воспаление тонкой кишки, в большинстве случаев возникает по тем же причинам, что и острый энтерит. Нередко его развитие связано с погрешностями в диете в течение длительного времени, перегрузкой кишечника трудно перевариваемой пищей, недостаточно хорошим пережевыванием пищи из-за торопливой еды и дефекта жевательного аппарата, с заболеванием  желудка (анацидное состояние), поджелудочной железы, аппендикса, печени, с перивисцеритами, глистными и протозойными инвазиями, гипо- и авитаминозами, белковым голоданием, хроническими  инфекциями – туберкулезом, сифилисом, малярией и др. Изменения среды в тонкой кишке, вызванные воспалительным процессом, влекут за собой развитие в ней бактериальной флоры, проникшей из толстой кишки, что поддерживает и усиливает воспалительный процесс в тонкой кишке. Переходу острого энтерита в хронический способствует также несвоевременное и неумелое лечение острого энтерита, а также предшествующие ему истощающие заболевания, психическое и физическое напряжение. В ряде случаев острый энтерит начинается исподволь и имеет тенденцию к переходу в хроническое состояние под влиянием часто повторяющегося вредного воздействия на кишечник. Имеет значение и вирулентность возбудителя. Переходу острого энтерита в хронический может способствовать хроническая интоксикация промышленными ядами (свинец, мышьяк, ртуть и др.), злоупотребление некоторыми лекарственными средствами (йод, салицилаты, кодеин, папаверин и др.), изменение иммунных свойств и реактивности организма.

Патологическая анатомия. Наблюдаются гиперемия и отечность слизистость оболочки тонкой кишки, набухание фолликулов, десквамация кишечного эпителия и выпотевание серозного и фибринозного экссудата. При тяжелых формах хронического энтерита происходят дегенеративные изменения в тонкой кишке. Она расширена и удлинена, слизистая оболочка ее атрофична, ворсинки сглажены, уплотнены и уплотнены. Все слои кишечной стенки истончены. Наблюдаются лимфангоиты, фиброз лимфатических узлов и дегенеративные изменения в нервных сплетениях Мейснера и Ауэрбаха.

Клиническая картина. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль около пупка, урчание и переливание, тяжесть после еды, тошноту, понос 2-3 раза в сутки, чаще рано утром и после прие~1а пищи. Больные бледны, пониженного питания. Кожа сухая, отмечаются ломкость и утолщение ногтей. Нередко по носы чередуются с запорами, возникают метеоризм, схваткообразные и коликообразные боли. Кал бывает жидким и желтоватой окраски из-за невосстановленного билирубина. В тяжелых случаях кал зеленовато-коричневый, содержит недостаточно переваренные мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, крахмальные зерна. При наличии мезентериального лимфаденита боли приобретают постоянный характер и усиливаются в связи с дефекацией. Иногда больные жалуются на головокружения, чувство жара, явления сосудистой недостаточности после приема пищи, вызванной нарушением углеводного обмена.

Данные, полученные с помощью пальпации, неспецифичны для хронического энтерита, поскольку тонкие кишки недоступны ощупыванию. Однако ряд симптомов - вздутие и болезненность кишечника, иногда повышенная чувствительность кожи слева около пупка - в сочетании с анамнезом помогают распознаванию истинной при роды заболевания.

Хронический энтерит протекает  с периодическими ремиссиями и рецидивами, которые вызываются погрешностями в еде, воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, иногда переохлаждением, перегреванием, умственным и физическим перенапряжением и др. При хроническом энтерите развивается гипопротеинемия, главным образом за счет альбуминов, из-за нарушения всасывания белковых продуктов в тонкой кишке, а также потери с калом значительного количества белка в виде воспалительного экссудата. Гипопротеинемия влечет за собой развитие онкотических отеков. Нарушается всасывание жира и жирных кислот. Количество сахара в крови снижается до 70-80 мг%. У многих больных, иногда непосредственно после еды, появляются чувство жара во всем теле или в голове, резкая потливость, дрожание конечностей, что характерно для гиперинсулинизма и гипогликемического состояния.

Нарушение процессов всасывания основных пищевых веществ, а также синтеза витаминов из-за изменения в микрофлоре кишечника приводит к гипо- и авитаминозу, которые в свою очередь усугубляют расстройство процессов переваривания и всасывания, в результате чего создается порочный круг. Дефицит никотиновой кислоты вызывается нарушением белкового обмена, поскольку она синтезируется в организме из аминокислот (триптофана). Больные при этом жалуются на расстройство вкусовых ощущений, жжение в языке (глоссит); сосочки его атрофируются, язык покрывается эрозиями, трещинами. При дефиците витамина К наблюдаются кровотечения, повышенная проницаемость капилляров. Дефицит витамина А обусловлен нарушением всасывания жира, вызывает десквамацию кишечного эпителия и понижение сопротивляемости организма инфекциям. В тяжелых случаях хронического энтерита в результате нарушения всасывания кальция в тонкой кишке наблюдается повышенная ломкость костей - остеопороз. Развитию его способствует недостаточность функции надпочечников, гипофиза, паращитовидной железы и дефицит витамина D, который регулирует всасывание кальция вместе с жиром. Отмечается и дефицит витамина С. Понижение функций всех эндокринных желез сопровождается слабостью, адинамией, повышенной пигментацией кожных покровов, снижением половой функции у мужчин и аменореей у женщин.

Тяжелые формы хронического энтерита вызывают железодефицитную и В 12-фолиевую недостаточность с анемией, в результате чего резко уменьшается количество железа в крови.

Сок тонкой кишки становится мутным, содержит хлопья слизи, лейкоциты и клетки кишечного эпителия. Снижается количество энтерокиназы и щелочной фосфатазы в дуоденальном содержимом вследствие гипопротеинемии, поскольку эти ферменты имеют белковую природу. Нарушаются и внешняя секреция поджелудочной железы, и желчеотделение в результате гипопротеинемии и недостаточности секретина, панкреозимина, холецистокинина и гормонов, усиливающих секрецию пищеварительных желез.

При хроническом энтерите поражаются и соседние органы - желудок (ахилия), толстая кишка, печень, желчевыводящие пути (цирроз, ангиохолит), поджелудочная железа (панкреатит).

Копрологическое исследование. В легких случаях хронического энтерита кал бывает нормальной консистенции и не содержит патологических примесей. При тяжелом течении заболевания кал зловонный, зеленовато-коричневого цвета, часто со значительной примесью слизи (слизи может и не быть, так как она разрушается ферментами и бактериями в нижних отделах кишечника). Обильный и пенистый кал покрыт блестящей жирной пленкой (стеаторея), что обусловлено наличием в кале обильного количества жира, жирных кислот и мыл. Стеаторею иногда обозначают термином «мыльная диспепсия».