Острая кровопотеря

 

не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т.е. не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета;

 

не вызывают активации  системы комплемента. Активированная система комплемента, состоящая  из 9 сывороточных белков С1 – С9 , связана с генерализованными воспалительными процессами, нарушающими функции внутренних органов.

 

Сравнительная характеристика искусственных коллоидов приведена  в табл. 8. Создание ГЭКов позволило  видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери (табл. 9).

 

 

Вместе с тем, с конца 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться  перфторуглеродные соединения (ПФОС), положенные в основу нового поколения  плазмозаменителей с функцией переноса О2 , одним из которых является Перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена О2 (рис.2), а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и резервы вентилляции. Мы рекомендуем использовать препарат со II уровня кровезамещения, исходя из схемы (табл.10), представленной ниже.

 

Таблица 8.

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАСТВОРОВ  ИСКУССТВЕННЫХ

КОЛЛОИДОВ.

 

 

 

ХАРАКТЕРИСТИКА 

 

3-5% р-р

 

желатина 

Р-р дестрана

 

(М= 40кД)

 

(Реополиглюкин и аналоги) 

Р-р ГЭК

 

(М=200кД, SD=0,5)

 

(Рефортан и аналоги) 

Р-р ГЭК

 

(М=450кД, SD=0,7)

 

(Стабизол, аналогов нет)

 

ОБЪЕМНЫЙ ЭФФЕКТ

Примерно 70%

140%

100%

100%

 

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА, Ч 

 

3

 

1,5 -2

4-6

8-10

 

СПОСОБНОСТЬ ПРОНИКАТЬ ЧЕРЕЗ  СОСУДИСТУЮ СТЕНКУ

 

Незначительная 

 

Способен проникать в межтканевую жидкость

Не проникает через  стенку сосудов

 

 

ЧАСТОТА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ, %

 

0,35

 

0,27

 

0,006

 

0,006

 

size=2>ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮ  ПОЧЕК ПРИ ШОКЕ 

Практически отсутствует 

Нарушает фильтрационную функцию почек

 

(«ожог» почки, «декстрановая  почка»)

Не ухудшает функцию почек 

Не ухудшает функцию почек

 

 

size=2>ВЯЗКОСТЬ КРОВИ И  АГРЕТАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ 

 

Незначительно повышает вязкость крови 

 

 

Снижает

Снижают, реологический эффект сравним по действию

с Тренталом и сохраняется  более 30 часов

 

УВЕЛИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ  ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ

ПОЧЕК

 

В 2 раза

 

В 7 раз 

 

В 7 раз 

 

В 2 раза

 

 

 

Таблица 9.

 

Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием ГЭКов

 

(Fresenius AG Д– 16346 Bad Homburg v. d.H)

Клинический статус

Доклинический статус

 

КлассI

 

(кровопотеря менее 750 мл)

Класс II

 

(кровопотеря 1500-2000 мл)

КлассIII

 

(кровопотеря более 2000 мл)

Класс IV

 

(кровопотеря более 2000 мл)

Экстремальная ситуация (кровопотеря  более 2000 мл)

 

Инфузия

 

0,75 л 6%

 

или

 

0,5 л 10% р-ра

 

+

 

0,5 л лактатного раствора  Рингера 

Инфузия

 

0,75 –1 л 6%

 

или

 

0,5 л 10% р-ра

 

+

 

0,5 –1 л лактатного раствора  Рингера 

Инфузия

 

1,5 л 6%

 

или

 

1 л 10% р-ра

 

+

 

1 л лактатного раствора  Рингера

 

+

 

эритроцитная масса 

Инфузия

 

1,5 л 6%

 

или

 

1,5 л 10% р-ра

 

+

 

1,5 л лактатного раствора  Рингера

 

+

 

эритроцитная масса

 

+

 

свежезамороженная плазма

 

+

 

тромбоцитная масса 

Инфузия более 1,5 л 6% р-ра

 

+

 

1,5 л лактатного раствора  Рингера

 

 

 

 

 

Таблица 10

 

Дозы применения Перфторана в зависимости от уровня кровезамещения

Уровень кровезамещения

Величина кровопотери 

Общий объем трансфузий (в% к величине кровопотери)

 

Доза

 

Перфторана

I

до 10

200-300

Не показан

 

II

до 20

200

2-4 мл/кг массы тела

 

III

21-40

180

4-7 мл/кг массы тела

 

IV

41-70

170

7-10 мл/кг массы тела

 

V

71-100

150

10-15 мл/кг массы тела

 

 

Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать следующие  признаки:

повышение артериального  давления;

уменьшение частоты сердечных  сокращений;

потепление и порозовение  кожных покровов;

увеличение пульсового давления;

диурез свыше 0,5 мл/кг/час.

 

Shoomaker и соавт. (1994) рекомендуют  для хирургических больных высокого  риска добиваться следующих лабораторных  показателей:

индекс объема крови (Ио) на 500 мл выше нормы, составляющей 2,37 л/м2 для женщин, 2,74 л/м2 для мужчин. Т.е. ио должен достигать 2,8 л/м2 у женщин и 3,2 л/м2 у мужчин;

сердечный индекс (СИ) – на 50% выше нормы (N=4,5 л/мин/м2);

доставка кислорода несколько  выше, чем в норме (т.е. более 600 мл/мин/м2);

потребление кислорода –  на 30% выше, чем в норме (т.е. более 140 мл/мин/м2).

 

Рисунок 2.

 

Уровни транспорта кислорода, их

компенсаторные резервы  и место Перфторана среди медикаментозных

методов коррекции

 

 

 

При лечении острой кровопотери  и шока наиболее часто встречаются  следующие ошибки (Е.А.Вагнер и соавт., 1980):

 

позднее начало операции;

 

длительные попытки пунктировать периферическую или центральную  вену, что задерживает начало инфузионно – трансфузионной терапии;

 

трансфузия в одну вену вместо двух или трех;

 

недостаточный объем и  скорость инфузионно – трансфузионной терапии;

 

недовозмещение кровью кровопотери, превышающей 20% ОЦК;

 

использование 5% раствора глюкозы  в качестве плазмозаменителя;

 

отсутствие контроля за изменением концентрационных показателей крови и ЦВД в процессе лечения;

 

несвоевременное и некачественное лечение коагулопатии потребления  и фибринолиза;

 

ранний перевод на спонтанное дыхание в послеоперационном  периоде;

 

ожидание результатов  определения совместимости крови, вместо безотлагательного восполнения  дефицита ОЦК плазмозаменителями.

 

Таким образом, показаниями  для гемотрансфузии являются:

 

кровопотеря более 20% ОЦК.

 

анемия,при которой содержание гемоглобина менее 75 г/л,а гематокритное число менее 0,25.

 

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности. Одной из наиболее важных задач является лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до несчастного случая был здоров, то для нормализациии  сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит  ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего  есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и  гипоксия усугубляют течение основного  заболевания, поэтому проводят специальное  лечение. Прежде всего, необходимо добиться повышения преднагрузки, что достигается  увеличением ОЦК, а затем усилить  сократимость миокарда. Чаще всего  вазоактивные и инотропные средства обычно не назначают, но если гипотония  приобретает стойкий характер, не поддающийся инфузионной терапии, то эти препараты могут быть применены.

 

Из вазоактивных препаратов препаратом «первого ряда» для поддержания  деятельности сердца и почек является дофамин, 400 мг которого разводят в 250 мл изотонического раствора. Скорость инфузии  выбирают в зависимости от желаемого  эффекта:

 

2-5 мкг/кг/мин («почечная» доза): расширяет мезентериальные и почечные сосуды без увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления;

 

5-10 мкг/кг/мин: выраженный инотропный эффект, мягкая вазодилатация вследствии стимуляции b2 – адренорецепторов либо умеренная тахикардия;

 

10-20 мкг/кг/мин: дальнейшее усиление инотропного эффекта, выраженная тахикардия;

 

более 20 мкг/кг/мин: резкая тахикардия с угрозой тахиаритмий, сужение вен и артерий вследствии стимуляции a1 – адренорецепторов и ухудшение перфузии тканей.

 

Вследствие артериальной гипотензии и шока, как правило, развивается  почечная недостаточность (ОПН). Для  того, чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН необходимо осуществлять:

 

контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0,5 –1 мл/кг/час,у детей – более 1 мл/кг/час);

 

измерение уровня натрия, креатинина в моче и плазме (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 3 мг%, скорость клубочковой фильтрации – ниже 30 мл/мин.);

 

стимуляцию диуреза проводят на фоне восстановления ОЦК (ЦВД более 10-12 см вод.ст.), удовлетворительного сердечного выброса, инфузии дофамина в «почечной» дозе. Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого 40 мг в/в, при необходимости увеличивается до 160-240 мг;

 

отмену нефротоксичных препаратов;

 

избегать сосудосуживающих средств;

 

исключить постренальные  причины ОПН.

 

Шок, как правило, сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом. Под  его влиянием снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный  выброс, что способствует дальнейшему  снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция О2, ИВЛ, инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25), рассчитав его количество по формуле:

 

Количество бикарбоната (мэкв) = вес (кг) Ч 0,3 Ч [ НСО3 ] плазмы)

 

Болюсно сразу можно ввести 44-88 мэкв (50-100 мл 7,5% NНСО3) , остальное  количество – в течении последующих 24-36 часов.

 

Помнить! Излишнее введение натрия бикарбоната создает предпосылки  для развития метаболического алкалоза, гипокалиемии, аритмий. Возможно резкое увеличение осмолярности плазмы, вплоть до развития гиперосмолярной комы!

 

При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, необходима стабилизация обменных процессов  в клетке. Применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексазон до 1 мг/кг) в сочетании  с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона).

 

Лечение и профилактику ДВС-синдрома, как и раннюю профилактику инфекций, проводят, руководствуясь общепринятыми  схемами.

 

Тщательное и своевременное  выполнение изложенного выше поможет избежать неудачных ил трагичных исходов при лечении кровопотери, позволит вернуть к жизни многих пострадавших людей.

 

Рекомендованная литература:

 

1. Кочетылов Н.И. Кровезаменители  при кровопотере и шоке. – Л.: Медицина, 1984. – 160 с.

2. Молчанов И.В., Гольдина  О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы  гидроксиэтилированного крахмала  – современные и эффективные  плазмозамещающие средства инфузионной  терапии. – М.: изд-во НЦССХ  им.А.А. Бакулева РАМН, 1998. – 138 с.

3. Румянцев А.Г., Аграненко  А.Г. Клиническая трансфузиология  – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – 575 с.

4. Усенко Л.В., Клигуненко  Е.Н. и др. Перфторан в интенсивной  терапии критических состояний  (метод.рек.)/ -Днепропетровск, 1999. – 52 с.

5. Усенко Л.В., Шифрин Г.А.  Интенсивная терапия при кровопотере  – Киев:Здоров’я, 1995. – 253 с.

6. Хижняк А.А, Павлов  А.А. Инфузионная терапия (обновленный  курс). – Харьков: ХГМУ Макком, 2001. – 56 с.

7. Черний В.И., Кабанько  Т.П., Смирнова Н.Н.. Гидроксиэтилкрахмалы  в терапии критических состояний,  обусловленных гиповолемическим  шоком (метод. рек.) – Донецк, 2000. – 16 с.