Острая кровопотеря

 

Почасовой диурез отражает уровень тканевой перфузии или степень  наполнения сосудистого русла. В  норме за час выделяется 0,5 -1 мл/кг мочи. Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час  свидетельствует о недостаточном  кровоснабжении почек.

 

Таблица 4.

 

Зависимость величины ЦВД  от дефицита

ОЦК.

Значения ЦВД (в см вод.ст.)

Дефицит ОЦК (в % от должного)

 

+ 4,0

 

+2,0

 

0

 

-2,0

 

-4,0

До 10

 

До 20

 

До 25

 

До 30

 

Более 40

 

 

Эмпирические методы определения  объма кровопотери наиболее часто  применяются в травматологии. В  них используют средне - статистические значения кровопотери, характерные  для того или иного вида повреждения. Вместе с тем, оперативные вмешательства  в различных областях тела также  сопровождаются той или иной кровопотерей (табл. 5)

 

Таблица 5.

 

Эмпирическая величина травматической и операционной кровопотери:

Травматическая кровопотеря 

Операционная кровопотеря

 

Гемоторакс 1,5 –2 л

 

Перелом одного ребра0,2 –0,5 л

 

Травма живота до 2 л

 

Перелом костей таза (забрюшинная  гематома ) 3,0-5,0 л

 

Перелом бедра 1,0 – 2,5 л

 

Перелом плеча/голени 0,5 – 1,5 л

 

Перелом костей предплечья 0,2 – 0,5 л

 

Перелом позвоночника 0,5 –1 ,5 л

 

Скальпированная рана размером с ладонь 0,5 л 

Лапаратомия 1,0 –1,5 л

 

Торакотомия 1,0 – 1,5 л

 

Ампутация голени 0,7 –1,0 л

 

Остеосинтез крупных костей 0,5–1,0 л

 

Резекция желудка 0,4 –0,8 л

 

Гастэктомия 0,8 –1,4 л

 

Резекция толстой кишки 0,8 – 1,5 л

 

Кесарево сечение – 0,5 – 0,6 л

 

 

Лабораторные методы предусматривают  определение гематокритного числа (Нt), уровня гемоглобина (Нb), относительной плотности (р) или вязкости крови. Лабораторные методы подразделяются на:

 

расчетные (применение математических формул);

 

аппаратные (применение электрофизиологических импедансометрических методов);

 

индикаторные (применение красителей, электролитов, радиоизотопов).

 

Среди расчетных методов  наибольшее распространение получила формула Moore:

 

где КВП – кровопотеря (мл);

 

ОЦКд – должный объем  циркулирующей крови. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беременных женщин – 75 мл/кг.

 

Нtд – должный гематокрит, равный 45% - для мужчин и 42% - для женщин;

 

Нtф – фактический гематокрит больного.

 

В этой формуле вместо гематокрита  можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л.

 

При умеренной кровопотере  можно также использовать величину плотности крови (табл. 6). Последнюю  определяют по методу Филлипса, сравнивая  плотность крови с относительной  плотностью стандартных растворов  меди сульфата (медного купороса), плотностью от 1,030 кг/мл до 1,060 кг/мл.

 

Таблица 6.

 

Оценка объема кровопотери  на основании плотности крови  и величины гематокрита В.И.Кулаков  и соав.,1998)

Плотность крови, кг/мл

Гематокрит, л/л

Объем кровопотери, мл

 

1057-1054

 

1053-1050

 

1049-1044

 

менее 1044

0,44-0,40

 

0,38-0,32

 

0,30-0,22

 

менее 0,22

до 500

 

1000

 

1500

 

более 1500

 

 

Для определения объема потери крови некомпенсированной при переливании  Дисенкинс предложил номограмму (рис. 1). При ее использовании опускают перпендикуляр из точки пересечения  линии гематокрита с линией массы  тела больного на нижнюю горизонталь, обозначавющую количество невосполненной крови.

 

 

Рисунок 1

 

Номограмма Дисенкинса для  определения кровопотери, некомпенсированной гемотрансфузией.

 

 

Одним из первых аппаратных методов был метод Н.М.Шестакова (1977), в основу которого положено измерение  базисного сопротивления тела с  помощью реоплетизмографа: ,

где R - базисное сопротивление  тела, Ом.

 

Современные индикаторные методы предусматривают установление объема ОЦК по изменению коцентрации  применяемых веществ и условно  подраделяются на три группы:

 

определение объема плазмы, а затем всей массы крови через Ht;

 

определение объема эритроцитов  и по нему всей крови через Ht;

 

одновременное определение  массы эритроцитов и плазмы крови.

 

В качестве индикатора используют краску Эванса (Т–1824), декстраны (полиглюкин), человеческий альбумин, меченный йодом (J131 ) или хрома хлоридом (Cr51Cl3) .

 

Лечение:

 

Общие принципы лечения острой кровопотери сводятся к следующему:

Остановка кровотечения, борьба с болью.

Обеспечение адекватного  газообмена.

Восполнение дефицита ОЦК

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности:

лечение сердечной недостаточности;

профилактика почечной недостаточности;

коррекция метаболического  ацидоза;

стабилизация обменных процессов  в клетке;

лечение и профилактика ДВС-синдрома.

Ранняя профилактика инфекции.

 

Остановка кровотечения и  борьба с

болью.

Важно как можно скорее устранить источник кровотечения!

 

 

При наружном кровотечении - прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно комплексу  лечебных мероприятий по выведению  больного из шока.

 

Борьба с болевым синдромом, защита от психического стресса осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2 мл 1% раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2% раствора промедола, 2-4 мл 50% раствора анальгина, р-ров натрия оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг). Первоначальная доза наркотических  анальгетиков у особо тяжелых  больных должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих  при внутривенном введении этих препаратов. А введение их возможно только после  полного исключения повреждения  внутренних органов.

 

Обеспечение адекватного  газообмена направлено на усвоение кислорода  и удаление двуокиси углерода. Мероприятия  имеют как профилактическое, так  и лечебное значение. Всем больным  показано профилактическое введение через  носовой катетер не менее 4 л/мин  кислорода. При подозрении на дыхательную  недостаточность – основными  задачами лечения являются:

 

 

обеспечение проходимости дыхательных  путей;

 

профилактика аспирации  содержимого желудка;

 

освобождение дыхательных  путей от мокроты;

 

вентилляция легких;

 

оксигенация тканей.

 

 

Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются  с помощью ИВЛ, показаниями к  которой являются: ослабленное дыхание  на фоне угнетенного сознания; закрытая черепно – мозговая травма (для  создания режима гипервентилляции);частота дыхания более 30 мин-1 или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры);коррекция гиперкапнии (РаСО2 более 50 – 55 мм рт.ст.);коррекция гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт.ст.).

 

В норме РаО2 составляет 80 – 100 мм рт.ст. Поскольку с возрастом этот показатель снижается, то для больных старше 40 лет его рассчитывают по формуле:

 

Гипоксемия может быть обусловлена:

 

гиповентиляцией (обычно в  сочетании с гиперкапнией);

 

несоответствием между вентиляцией  легких и их перфузией (исчезает при

дыхании чистым кислородом);

 

внутрилегочным шунтированием  крови (сохраняется при дыхании

чистым кислородом) вызванным  респираторным дистресс синдромом

взрослых (РаО2 ниже 60-70 мм рт.ст, FiO2 более 50%, двухсторонние легочные инфильтраты,

нормальное давление наполнения желудочков); отеком легких; тяжелой

пневмонией;

 

нарушением диффузии газов  через альвеоло – капиллярную мембрану (исчезает

при дыхании чистым кислородом).

 

 

Начальные параметры настройки  респиратора для проведения ИВЛ  таковы:

 

 

частота дыхания: 10 – 12 мин  –1;

 

дыхательный объем: 10 – 12 мл/кг;

 

FiO2. первично 90 - 100%, а затем  быстро снижают до 50% и ниже, содержание  кислорода во вдыхаемой смеси  должно обеспечить РаО2 на уровне 80-100 мм рт.ст.;

 

положительное давление в  конце выхода ПДКВ 5 см вод.ст. предотвращает спадение альвеол в конце выдоха, но не репятствует пропотеванию жидкости при отеке легких, затем ступенчато увеличивают на 2-5 см вод.ст. для улучшения оксигенации крови.

 

ПДКВ – более 10-15 см вод.ст. снижает сердечный выброс!

ПДКВ – более 20 см вод. ст. создает угрозу пневмоторакса вследствии баротравмы легких!

 

 

 

Восполнение дефицита ОЦК:

 

 

улучшенное положение  Тренделебурга для увеличения венозного  возврата;

 

инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены .

 

 

Темп восполнения определяется величиной АД. Как правило,вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250-300 мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия проводится капельно.

 

С целью восполнения дефицита ОЦК сегодня используют программы  поликомпонентной инфузионно – трансфузионной терапии, позволяющие дифферецированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений.безсолевые растовры (водный растовр глюкозы) в лечении острой кровопотери не используется!

 

Существуют различные  способы определения объема возмещения и состава трансфузионных сред. Мы отдаем предпочтение инфузионно- трансфузионной программе П.Г.Брюсова (1998) основанной на поэтапном (5-уровневом) восполнением дефицита ОЦК. При этом уровень кровезамещения определяется величиной кровопотери (табл.7).

 

Таблица7

 

Трансфузионная схема  замещения

кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)

Уровни

 

кровеза-

 

мещения

Величина кровопотери  в % ОЦК 

Общий объем трансфузий (в % к величине

 

кровопотери)

Компоненты кровезамещения и их соотношение в

общем объеме

 

I

 

 

 

 

II

 

 

III

 

 

 

IY

 

 

 

Y

до 10

 

 

 

 

до 20

 

 

21-40

 

 

 

41-70

 

 

 

71-100

200-300

 

 

 

 

200

 

 

180

 

 

 

170

 

 

 

150

Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3)

 

Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)

 

Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды

 

(0,3 +0,1+ 0,3+0,3)

 

Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)

 

Эритроцитная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

 

 

При этом выполняются две  главные задачи:

 

восполнение дефицита ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение

нарушений микроциркуляции  за счет вливания коллоидных и кристаллоидных

растворов;

 

повышение или восстановление кислородо – транспортной функции  крови за

счет введения эритроцитарной массы.

 

 

Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери  вначале применяют натрий содержащие растворы или кристаллоиды (изотонический  раствор хлорида натрия, раствор  Рингера, «Нормосоль», «Дисоль» и др.). Однако вследствие их быстрого перемещения  из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы кристаллоидов, вводимые для стабилизации последних, уходят в интерстициальное пространство, обуславливая отек его и нарушая доставку О2 ко всем органам.

 

Гипертонические (2,5 – 7,5%) растворы натрия хлорида,благодаря высокому осмотическому градиенту обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстиция в русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 час), малые объемы (не более 4 мл/кг массы тела) введения обуславливают преимущественное применение их на догоспитальном этапе лечения острой кровопотери.

 

Коллоидные растворы противошокового  действия подразделяют на природные (альбумин, плазма) и искусственные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы). Альбумины и  белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают  через стенки легочных капилляров и  базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может  привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс синдром взрослых”) или почек (ОПН). Декстраны ограничены объемом диффузии, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая  почка”), неблагоприятно влияют на систему  свертывания крови и иммунокомпетентные клетки. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления  гиповолемических состояний. Поэтому  сегодня “препаратами первого выбора”  служат растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

 

ГЭК – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из высокомолекулярных поляризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля  и тапиока, зерна различных сортов кукурузы, пшеницы, риса. ГЭК из картофеля  и кукурузы, наряду с линейными  цепями амилазы, содержит фракцию разветвленного амилопектина. Гидроксилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному  расщеплению, увеличивает его способность  удерживать воду и повышать коллоидно  – осмотическое давление. Оно ведет  к химическому превращению остатков глюкозы, в ходе которого свободные  гидроксильные группы без водных остатков глюкозы под влиянием этиленоксида замещаются гидроксиэтиловыми группами. Для терапии используют 3%, 6% и 10% растворы ГЭК. Введение растворов ГЭК (НЕS 200/05) вызывает изоволемическое (до 100% при ведении 6% раствора) или даже первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов. Помимо этого растворы ГЭК обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов:

 

предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках;

 

модулируют действие циркулирующих  адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови  при критических состояниях, увеличивают  вторичные повреждения тканей, связываясь с нейрофилами или эндотелиоцитами;