Ентеробактерії - Е. сoli, Proteus sрр., Кlebsiella sрр.,
а також P. aeruginosa зустрічаються
в кількості 103-104 КУО/мл і можуть
бути етнологічним агентом урогенітальних
інфекційних захворювань [12].
У наш
час установлено, що піхвовій флорі властиві
ферментативна, вітаміноутворююча, імуностимулююча
й інші функції. Її варто розглядати не
тільки як індикатор певного стану піхви,
але й деякою мірою як і індикатор здоров'я
в цілому, тому що піхвовий біоценоз є
інтегрованим показником сумарних впливів
ендокринної, імунної, судинної й іншої
систем організму. Нормальна бактеріальна
флора виконує антагоністичну роль, перешкоджаючи
інвазії патогенних мікроорганізмів,
а будь-яка інвазія в здоровий епітелій
майже завжди супроводжується змінами
мікрофлори піхви [19,2].
11
2.ДИСБІОТИЧНІ ПОРУШЕННЯ
УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ
2.1 Функції нормальної
мікрофлори
Основною
функцією лактофлори піхви є формування
особливо кислого середовища, яке у свою
чергу виконує свої функції, а саме:
Еволюційну - кислому
середовищі властиво знищувати сперматозоїди,
внаслідок чого подолати кислотний бар'єр
вдається тільки найздоровішим сперматозоїдам;
Захисну - кисле середовище
знищує всі хвороботворні мікроорганізми.
Крім цього лактофлорі піхви властиво
підвищувати місцевий імунітет, а саме
посилювати синтез інтерферону (захисного
білка) і секреторних імуноглобулінів
(основного виду антитіл, які беруть участь
у формуванні місцевого імунітету). Вона
також провокує синтез макрофагів (клітин,
які активно захоплюють бактерії) [17,20].
2.2 Причини та
ознаки дисбіотичних порушеньурогенітального
тракту у жінок-бактеріальний
вагіноз
Бактеріальний вагіноз
(БВ) відносять до захворювань, які передаються
статевим шляхом, тим не менше, епідеміологія
багато в чому залишається неясною. З одного
боку, висока частота виявлення ГВ у здорових
жінок і дітей дозволяє розглядати дані
бактерії як компонент нормальної мікрофлори
піхви. На користь ендогенного
12
походження БВ свідчать наступні факти:
висока частота виявлення ГВ у жінок, що
використовують ВМС або пероральні гормональні
контрацептиви; висока частота виявлення
ГВ і розвитку клінічних симптомів захворювання
у вагітних жінок, в післяпологовому, післяабортному
і менопаузальному періоді, що, ймовірно,
пов'язано з напругою адаптаційних можливостей
макроорганізма; висока частота виявлення
ГВ при наявності захворювань, що передаються
статевим шляхом [7,8,18].
З іншої сторони, на користь статевого
шляху передачі захворювання свідчать
наступні факти: одночасне виділення ГВ
з статевих шляхів жінок, які страждають
БВ, і від їх сексуальних партнерів; висока
частота реінфекції у вилікуваних жінок,
статеві партнери яких не лікувалися одночасно;
достовірні випадки захворювання вагінозом
здорових жінок після статевих контактів
з чоловіками, у яких виявлені ГВ [12].
Бактеріальний
вагіноз (гарднерельоз).Під цим терміном
розуміється комплекс патологічних змін
піхвового середовища, обумовлений анаеробними
неспорогенними мікроорганізмами, можливо,
полімікробної етіології. Цей синдром
характеризується появою виділень з неприємним
запахом при мінімальній запальній реакції
слизових оболонок. Відсутність вираженої
запальної реакції припускає використання
терміну "вагіноз", а не "вагініт"
або "дисбактеріоз піхви ". Відбувається
різке зниження кількості лактобацил,
у нормі забезпечують придушення зростання
багатьох хвороботворних мікроорганізмів
[1,4,6].У результаті посилено розмножуються
гарднерели, бактероїди, пептококи і інші
мікроби. Тому бактеріальний вагіноз іноді
називають гарднерельозом, хоча це не
зовсім правильно: гарднерели зустрічаються
і у здорових жінок. Найбільш істотним
етіопатологічним компонентом даного
синдрому є
13
гарднерели вагіналіс (ГВ),які
вперше виділив Leopold в 1953 р. з
сечі чоловіка з неспецифічним уретритом,
а потім з цервікального каналу жінки
- статевого партнера. Спочатку ГВ позначалися
як Haemophylus vaginalis,
і цим терміном широко користувалися до
1961 р., коли було виявлено, що при культивуванні
їм не потрібні фактори росту (Х-фактор
і У - фактор), необхідні для зростання
гемофілії [8,11,12].
Подальше вивчення
показало їх морфологічну схожість з коринебактеріями,
на підставі чого був запропонований термін Corynebacterium vaginale. Проте в ході вивчення
таксономічних ознак Corynebacterium vaginale були отримані
докази того, що даний мікроорганізм не
є представником роду Corynebacterium. У 1980 р. на підставі
визначення структури клітинної стінки,
ферментативних властивостей, ДНК-гібридизації,
результатів електронно-мікроскопічних
досліджень було запропоновано виділити
досліджувані бактерії в нові оригінали
та інший рід – гарднерелли [16,18,22].
2.3 Клініка вагінального гарднерельозу
Захворювання проявляється
рясними, часто пінистими, виділеннями
з піхви,які неприємно пахнуть, зниженням
кислотності піхвового середовища і зміною
спеціальних лабораторних тестів. Часто
спостерігається свербіж, печіння в області
зовнішніх статевих органів, неприємні
відчуття при статевому акті, болі в області
піхви і промежини. Виникненню бактеріального
вагінозу може сприяти тривалий прийом
антибіотиків, гормональні порушення,
зниження імунітету організму та інші
фактории [8,3].
14
Крім дискомфорту, захворювання
може призводити до різних запальним ускладнень,
особливо небезпечним під час вагітності.
З приводу шляхів передачі захворювання
поки немає єдиної думки.
Деякі дослідники вважають, що бактеріальний
вагіноз може передаватися статевим шляхом,
інші це заперечують. Діагностика бактеріального
вагінозу грунтується на скаргах, даних
огляду жінки та результатах лабораторних
методів дослідження. У більшості хворих
в мазках виявляються так звані ключові
клітини і відсутність лейкоцитів [11,16].
Кислотність піхвового
середовища зменшується (pH> 4,5).При бактеріологічному
дослідженні виділень визначається значне
перевищення числа анаеробів над аеробами.
Характерно, що багато жінок, які страждають
цим захворюванням, раніше довгостроково
лікувалися з приводу кольпіту. Застосовувані
при цьому різні
препарати, в тому числі антибіотики,
ще більше посилюють перебіг бактеріального
вагінозу [20,22].
Діагноз бактеріальний вагіноз
може бути поставлений при наявності з
3 - 4 перерахованих нижче ознак: "ключові"
клітини (більше 20%) рН> 4,5 кремоподібні,
гомогенні виділення позитивна проба
з 10% КОН.
Методи лабораторної
діагностики: мікроскопічні методи, мікробіологічні
методи, реакція імунофлюоресценції (РІФ)
ДНК-гібридизація, полімеразна ланцюгова
реакція (ПЛР) .Найбільш широко в практичній
медицині поширені мікроскопічні методи
дослідження: дослідження нативного матеріалу,
фарбованого 0,5% водним діамантовим зеленим,фарбування
за Грамом ,РИФ. Матеріалами для дослідження
є відокремлюване цервікального каналу,
склепінь і стінок піхви, відокремлюване
уретри, взяте після масажу, сеча [6,8,11].
15
Матеріал беруть ложкою
Фолькмана або жолобкуватим зондом, сечу
для дослідження збирають у пробірку або
беруть стерильним катетером, з каналу
шийки матки матеріал беруть пінцетом.
Найпоширенішим методом лабораторної
діагностики БВ є забарвлення мазків за
Грамом. Діагностичними критеріями вважають
наступні: виявлення "ключових" клітин
(більше 20%) невелика кількість лейкоцитів
(1 - 2 в полі зору), зменшення кількості
паличок Додерлейна або їх повна відсутність.Патогномонічною
лабораторною ознакою є наявність "ключових"
клітин. "Ключові" клітини - це клітини
піхвового епітелію, суцільно або частково
покриті
грамваріабельною, але частіше грамнегативною
флорою [12,16,18].
2.4Кольпіт (неспецифічний
вагініт)
Кольпіт (неспецифічний вагініт) - інфекційно-запальне
захворювання піхви, зумовлене дією
умовно-патогенетичних мікроорганізмів
(тобто соli, стрептококів, стафілококів
та ін.). Виділяються гостра, підгостра
і хронічна (рецидивуюча) форми захворювання.
Виникнення вагініту
сприяють порушенню трофіки тканин піхви,
викликані загальними або місцевими причинами.
Найчастіше зустрічаються дві форми запалення
піхви - серозно-гнійний вагініт і дифузний
вагініт.
Серозно-гнійний вагініт
характеризується дуже різноманітною
клінічною картиною: при обстеженні жінок
можна спостерігати як самі незначні зміни
слизової оболонки піхви, так і важке гнійне
запалення, коли слизова оболонка різко
потовщена, набрякла, гіперемована на
всьому протязі, місцями ерозована і покрита
рясним гнійним виділеннями [11,16].
Симптоми кольпіту.
Симптоми вагініту
залежно від тяжкості запального процесу
можуть бути
16
різними. Виділення
- основний симптом хвороби - можуть бути
рідкими, водянистими, гнійними, іноді
пінистими. При сильному злущуванні епітелію
вони можуть ставати густими; часто смердючі,
у важких випадках з'являються кров'янисті
виділення.
При гострому неспецифічному
вагініті хворі також скаржаться на:
свербіння в області
входу в піхву, почуття печіння;
відчуття тиску, ваги
і спека в статевих органах і малому тазі;
іноді дизуричні розлади.
Внутрішнє дослідження або введення дзеркал
часом неможливо внаслідок болю і набряку
піхвових стінок. Також із-за больового
синдрому стають неможливими статеві
зносини.
При хронічних формах
запалення біль відсутній. В основному
хворі скаржаться на білі, свербіж, печіння
і на невеликі виразки в області вульви
і зовнішньої третини піхви. Загальний
стан страждає мало. Саме ця форма неспецифічного
вагініту найбільш часто нагадує бактеріальний
вагіноз [16,21,24,].
Діагностика
кольпіту.
Діагноз неспецифічного
вагініту легко може бути поставлений
на підставі огляду в дзеркалах. Як правило,
піхву більшою чи меншою мірою заповнено
різною по консистенцією вмістом,який
часто виділяється назовні. Слизова оболонка
при серозно-гнійному вагініті різко потовщена,
набрякла, гіперемована і на всьому протязі
місцями покрита щільно лежачими сірими
плівками. Ці нальоти можна видалити зшкрібаючи,
викликавши невеликі травми і кровотеча.
При дифузному вагініті
сосочки мають вигляд яскраво-червоних
дрібних зерняток, що піднімаються над
слизовою оболонкою.
При діагностиці неспецифічної вагініту
особливо важливе значення має бактеріоскопія
мазка. В мазках вдається абсолютно чітко
визначити не тільки грампозитивність
мікроорганізмів, але за унікальною морфологією
деяких
17
бактерій можлива їх
індикація до роду. Частіше виявляється
кілька видів мікроорганізмів. При неспецифічному
вагініті завжди зустрічається велика
кількість лейкоцитів (від 30 до 60 і більше).
Ключові клітини відсутні,
але досить багато клітин опущеного епітелію
піхви. В цілому мікроскопічна картина
характерна для запального ексудату.
Бактеріологічна діагностика
неспецифічного вагініту малоінформативна
із-за великого різноманіття мікроорганізмів
в піхві як в нормі, так і при патологічних
станах. Більш значущі результати можна
отримати при використанні кількісних
методів дослідження мікрофлори піхви,
використовуючи обов'язково сувору анаеробну
техніку [8,13,17].
Лікування кольпіту.
Бактеріальний вагіноз
і неспецифічний вагініт є різними за
походженням і розвитком захворювання,
що мають характерні діагностичні ознаки.
Неспецифічний вагініт - це первинно запальний
процес, в той час як бактеріальний вагіноз
є по своїй суті дисбактеріозом піхви.
Отже, і принципи лікування цих захворювань
повинні бути різними.
Лікування кольпіту
комплексне, воно включає:
застосування етіотропних,
протизапальних засобів;
лікування супутніх
захворювань, нейроендокринних, обмінних
та інших функціональних порушень;
припинення статевих
зносин до повного одужання, обстеження
і лікування партнера.
В комплексній терапії найважливіше значення
має санація піхви і вульви, яка нерідко
втягується в запальний процес. Рекомендується
підмивання зовнішніх статевих органів
слабким розчином перманганату калію,
відваром ромашки (шавлії) 3 рази в день;
в гострій стадії кольпіту, при гнійних
виділень призначають спринцювання піхви
відваром ромашки або дезінфікуючими
засобами (розчинами перманганату калію
1:6000 - 1:8000,
18
риванолу 0,5-0,1%). Спринцювання
роблять не більше 3-4 днів, так як вони
сприяють десквамації клітин покривного
епітелію слизової оболонки піхви, що
містять глікоген. Тривале застосування
спринцювань може загальмувати відновлення
нормальної флори і кислотності вмісту
піхви.
З урахуванням резистентності багатьох
збудників до антибіотиків доцільність
їх застосування при бактеріальному кольпіті
сумнівна. Місцеве застосування антибактеріальних
препаратів (в розчинах, емульсіях) доцільно
при наполегливому протязі кольпіту і
чутливості до них мікроба - збудника (асоціації
мікробів). Застосування цих препаратів
не повинно бути тривалим.
Можна скористатися
ампульним 0,1 % масляним розчином естрадіолу
дипропіонату, 1 мл якого розчиняють в
20 мл 5 % або 10 % емульсії стрептоміцину,
такій же кількості масла шипшини, персикового
або будь-якої іншої рослинної олії, попередньо
пастеризованого. Стінки піхви обробляють
через день протягом 7-10 днів. Успіху сприяють
щоденні піхвові ванночки з настою ромашки
або хлорфіліпта, застосування вітамінів.
Також є успішна санація
піхви шляхом місцевого використання
молочнокислих бактерій, що є антагоністами
багатьох патогенних і умовно-патогенних
мікробів.Надалі рекомендується протирецидивне
лікування через 4-5 міс. [20,22].
19
3.ЗАСТОСУВАННЯ БАКТЕРІЙНИХ
ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ КОРЕКЦІЇ МІКРОФЛОРИ
Найбільш фізіологічними за регулюючого
впливу на мікрофлору і механізм терапевтичної
активності справедливо вважати препарати
з живих бактерій нормального біоценозу,
вільні від побічної дії хімічних еубіотиків.
Бактерійні біологічні препарати (ББП)
- пробіотики, пребіотики, еубіотики, синбіотики,
мають антагоністичну активність щодо
багатьох патогенних і умовно-патогенних
мікроорганізмів, сприяють відновленню
нормального біоценозу.
В
даний час відомо багато різних ББП. Їх
основу складають живі культури представників
нормальної мікрофлори людини - молочнокислих
бактерій і біфідобактерій. ББП - це обезводнені
культури виробничих штамів названих
систематичних груп у відповідних ростових
і суспензійних середовищах.
Пробіотиками називають препарати, що
містять живі мікроорганізми в керованому
достатній кількості, завдяки яким підтримується
оптимальний рівень здоров'я людини. При
їх призначенні в адекватних кількостях
виявляється нормальний вплив на стан
макроорганізму шляхом зміни властивостей
нормальної мікрофлори.
Традиційна
схема лікування дисбіозу піхви припускає
2 етапи: на першому застосовуються антибактеріальні
та антисептичні препарати, які пригнічують
розмноження умовно патогенної мікрофлори,
на другому - препарати, що сприяють відновленню
нормальної мікрофлори. Якщо дисбиоз піхви
пов'язаний з статевою інфекцією, то починати
треба з її лікування. Воно проводиться
за допомогою антибактеріальних препаратів
[8,9,12]. Антимікробна терапія проводиться
з урахуванням клінічних, бактеріологічних
даних,