Особенности реабилитации пациентов с бронхиальной астмой на стационарном этапе

Приступы бронхиальной астмы иногда носят не только рефлекторный характер, но и условно-рефлекторный; наблюдались случаи, когда приступ возникал не только после запаха розы, но и при показе больному искусственной розы.

Другими словами приступом удушья организм как бы защищает себя от воздействия внешних агрессивных факторов. Например, если даже абсолютно здоровый человек попадет в помещение с резко пониженной температурой, по отношению к той в которой он находился ранее, то у него на рефлекторном уровне произойдет сужение бронхов и просвет между стенками резко сократится. Если же в дыхательные пути попадет инородное тело, например пыль, то для избегания попадания ее в альвеолы произойдет выделение мокроты, которая поглотит инородное тело и сможет выйти с ним через дыхательные пути наружу не повредив альвеол. У больных бронхиальной астмой организм также реагирует на внешние изменения, но имеет чрезмерную чувствительность и гиперреакцию, благодаря чему легочные волокна блуждающего нерва заставляют в несколько раз больше сужаться бронхи и бронхиолы и больше выделять мокроты, чем у здорового человека.

Патогенез бронхиальной астмы

            Патогенез инфекционно-аллергической  формы бронхиальной астмы находится  в стадии изучения. Существуют  две основные точки зрения  по этому вопросу. S. Hampton (1963) с соавторами отождествляют патогенез обеих форм бронхиальной астмы, считая, таким образом, приступ инфекционной астмы немедленной аллергической реакцией тканей бронхов на инфекционные аллергены. D. Findeisen (1968) отводит основную роль замедленной (клеточной) аллергической реакции. Не исключается возможность сочетанного участия двух основных типов аллергии.

На течение развившейся бронхиальной астмы оказывают влияние неврогенные и эмоциональные, эндокринные, климатические факторы. А. Д. Адо (1952, 1959) установлено, что при аллергической реакции порог возбудимости нервных рецепторов по отношению к обычным, неаллергическим, раздражителям значительно понижается. Этим объясняется появление приступов удушья: у длительно болеющих бронхиальной астмой на такие раздражители, как холодный воздух, неантигенные пыли, сильные запахи, резкие изменения влажности и атмосферного давления, форсированное дыхание при физической нагрузке, кашель, смех. Участие высших отделов ц, н. с. отражено в концепции; П. К. Булатова (1964) о патологической доминанте бронхиальной астмы, формирующейся под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов, на основе которых могут образовываться условные рефлексы. Эмоциональные факторы, которые в конечном счёте действуют через вегетативную нервную систему, также могут вызвать приступ удушья у больного бронхиальной астмой.

Соотношения эндокринной системы и бронхиальной астмы сложны и многообразны. Изучено влияние на течение бронхиальной астме системы гипофиз – кора надпочечников и женских половых гормонов. В. И. Пыцким (1968) установлено, что бронхиальная астма сопровождается развитием глюкокортикоидной недостаточности, которая по своему происхождению может быть как надпочечниковой, так и вне надпочечниковой. Последняя развивается в связи с усилением способности белков плазмы крови связывать кортизол и снижением чувствительности некоторых клеток к кортизолу.

Влияние женских половых гормонов выражается чаще всего предменструальными обострениями болезни и более тяжёлым течением в период климакса. Большинство исследователей объясняет эти факты опосредованным действием дисгормонального фона на нервно-мышечный аппарат бронхов через вегетативную нервную систему.

Климатические влияния на возникновение и течение бронхиальной астме разнообразны. Помимо прямого действия климатических факторов, о чём сказано выше, климат может способствовать заболеваемости респираторными инфекциями, распространению растений с антигенной пыльцой или спорообразующих грибков и таким образом вторично повышать заболеваемость бронхиальной астмой.

По современной концепции патогенез БА представляется как особый воспалительный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции и гиперреактивности (повышенная чувствительность бронхиального дерева к стимулам, индифферентным для здоровых лиц).

В патогенезе бронхиальной астмы принято выделять три стадии патологического процесса:

1. иммунологическую -- происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом:

2. патохимическую, характеризующуюся выделением из тучных клеток биологически активных веществ -- медиаторов аллергического воспаления -- гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.

3. активность медиаторов  аллергического воспаления обусловливает  третью стадию иммунологической  реакции -- патофизиологическую.

Воспалительный процесс формирует четыре механизма бронхиальной обструкции:

1.острая бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц);

2. подострая (вследствие отека слизистой дыхательных путей);

3. хроническое формирование слизистых пробок, которые обтурируют периферические бронхи;

4. необратимая перестройка бронхиальной стенки.

Морфологически обнаруживают признаки эмфиземы, обтурацию бронхов слизистыми или слизисто-гнойными пробкам, тотальный бронхоспазм.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести течения (астма вне обострения) заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим показателям :

-количество ночных симптомов  в неделю;

-количество дневных симптомов  в день и в неделю;

-кратность применения (потребность) в2-агонистов короткого действия;

-выраженность нарушений  физической активности и сна;

-значение пиковой скорости  выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение  с должным или наилучшим значением;

-суточные колебания ПСВ.

 

1.2 Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой.

 

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (Потапчук А.А., Матвеев С.В., Дидур М.Д. 2007).

При бронхиальной астме нарушается нервная регуляция функции бронхов, в результате чего раздражаются окончания блуждающего нерва, иннервирующие легкие. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры бронхов и к сужению их просвета, что затрудняет выдох и приводит к удушью. Обычно больные вначале имеют повышенную чувствительность лишь к одному аллергену, в последующем количество их значительно увеличивается. Нередко бронхиальная астма возникает после инфекционных заболеваний. В этих случаях роль аллергенов играет микробная флора. Иногда приступы бронхиальной астмы возникают под влиянием сильных психических потрясений, черепно-мозговых ранений.

У ряда больных ?еред приступом удушья отмечаются вялость, зуд в носу, чихание или заложенность носа, чувство стеснения в груди. Приступ начинается с мучительного кашля без выделения мокроты, затем развёртывается типичная картина одышки экспираторного типа (затруднен выдох). Больной во время приступа принимает сидячее положение, упираясь руками в какой-либо твердый предмет для облегчения дыхания. Лицо бледное, с каплями холодного пота, выдох затруднен и совершается со свистом, слышен на расстоянии. Грудная клетка увеличена в объеме - как бы застывает в положении выдоха. При аускультации дыхательные шумы в легких ослаблены и оглушаются огромным количеством свистящих, жужжащих хрипов. Тем?ература тела обычно нормальная и лишь изредка наблюдаете» кратковременное ее повышение.

Приступы удушья могут быть лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми в зависимости от их длительности, возможностей лекарственного купирования, формы бронхиальной астмы, длительности её течения и сопутствующих заболеваний бронхолёгочного аппарата.

Разрешение приступа начинается с кашля с отхождением стекловидной мокроты. После приступа самочувствие больного улучшается довольно быстро. Обычно приступы астмы вначале бывают редкими, затем становятся частыми. При длительно существующей астме развивается разлитой бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, характерна и мокрота, в ней можно обнаружить спирали Куршмана (слизевые слепки бронхиол) и кристаллы Шарко - Лейдена (осколки эозинофилов), в крови - эозинофилия.

 

 

1.3. Методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции у лиц с бронхиальной астмой.

 

Методика медикаментозного лечения бронхиальной астмы выглядит примерно так: назначение симптоматических лекарственных препаратов. Их действие направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма - это бронхолитики или бронходилататоры. Препараты применяются ситуационно при приступах удушья, дозировка подбирается врачом терапевтом или пульмонологом индивидуально с учётом тяжести и фазы бронхиальной астмы. Бронхолитики длительного действия применяются с целью профилактики бронхоспазма, то есть для длительного контроля бронхиальной астмы (Пономаренко Г.Н., Свистов А.С., 2004).

Препараты базисной противовоспалительной терапии подавляют аллергическое воспаление в бронхах, уменьшают отёк стенок бронхов. К ним относятся: глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилейкотриеновые препараты.

В отличие от препаратов "скорой помощи", препараты базисной терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы.

Ингаляционные гормоны. Среди всех препаратов для длительного лечения и контроля бронхиальной астмы наиболее эффективны гормональные средства. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются ингаляционные глюкокортикостероиды. Эти препараты применяются для лечения среднетяжелой и тяжелой формы бронхиальной астмы.

Ингаляционные формы кромонов считаются самыми безопасными лекарствами для длительного лечения бронхиальной астмы, но оказываются эффективны лишь при легких формах заболевания.

      Антилейкотриеновые препараты. Новые противоастматические препараты для приема внутрь.

Системные стероидные гормоны - применяются при тяжелых случаях и в случае выраженных обострений (Пономаренко Г.Н., Свистов А.С., 2005).

      Лечебная физкультура (ЛФК) - это система применения самых разнообразных средств физических упражнений - ходьба пешком, на лыжах, плавание, бег, игры, утренняя гимнастика и проч., - т. е. мышечных движений, являющихся стимулятором жизненных функций человека.

      В медицине - это метод лечения, использующий средства физической культуры для профилактики, лечения, реабилитации и поддерживающей терапии.

      Основная форма ЛФК - лечебная гимнастика - это метод лечения и, следовательно, должна применяться строго индивидуально, по назначению и под контролем врача (Вайнер Э. Н., 2009).

      Показания к ЛФК весьма обширны. Она может обеспечить наиболее эффективный процесс лечения и может способствовать восстановлению всех функций организма после того, как лечение закончено. Причем и в профилактике, и в лечении, и в реабилитации ЛФК действует и прямо, и опосредовано, одновременно оказывая положительное воздействие на многие другие системы и функции организма.

      Занятия ЛФК оказывают лечебный эффект только при правильном, регулярном, длительном применении физических упражнений. В этих целях разработаны методика проведения занятий, показания и противопоказания к их применению, учет эффективности, гигиенические требования к местам занятий. Нагрузка должна быть оптимальной и соответствовать функциональным возможностям больного. Для дозировки нагрузки, следует принимать во внимание ряд факторов, которые влияют на величину нагрузки, увеличивая или уменьшая ее.

      Методики лечебной физической культуры и массажа при бронхиальной астме: дыхательная гимнастика, звуковая гимнастика, методика волевой ликвидации глубокого дыхания (по К. П. Бутейко), дыхание по методике А. Н. Стрельниковой, элементы йоги, занятия в плавательном бассейне, дозированная ходьба и бег, пешеходные прогулки, терренкур, дозированная ходьба на лыжах, катание на коньках, постуральный дренаж и дренажная гимнастика, массаж: классическая методика, сегментарный массаж (самомассаж), точечный массаж (Щетинин М. Н., 2010).

 

4. Основы лечебной физкультуры и ее задачи при бронхиальной астме.

 

Лечебная физическая культура (ЛФК) – метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса.

ЛФК – не только лечебно-профилактический, но и лечебно-воспитательный процесс, поскольку формирует у больного сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движения», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы