Особенности метаболизма и действия лекарств у пожилых пациентов. Пути профилактики побочных эффектов лекарственной терапии.»

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ФАКУЛЬТЕТ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

КАФЕДРА «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине «Фармакология»

На тему «Особенности метаболизма и действия лекарств у пожилых пациентов. Пути профилактики побочных эффектов лекарственной терапии.»

 

 

 

Преподаватель :

Малюшенкова Н.Ю.

Работу выполнила

Студентка 1-го курса гр. 3331

Дудонова О.И.

 

 

Великий Новгород

2014

Содержание

 

1. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….3
2. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА………………………………..............................................4
3. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ НА СТАРЕЮЩИЙ ОРГАНИЗМ……………………………………………………………8
4. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ………………………………………….24
5. ПРОФИЛАКТИКА ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЛЕКАРТВЕННОЙ ТЕРАПИИ……………………………………………………………..26
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….28
7. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………..29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

препарат старческий лекарство

Человечество стремительно стареет. К 2013 г. каждый третий житель Европы будет пенсионного возраста. По прогнозам ВОЗ, в ближайшее десятилетие число жителей Земли, которым исполнится более 60 лет, перевалит за миллиард.

Поэтому вопрос фармакотерапии пациентов преклонного возраста и внимание специалистов на особенности проведения медикаментозного лечения этой группы больных является актуальным в настоящее время.

Старые люди больше болеют, имеют, как правило, не одно хроническое заболевание и чаще нуждаются в медицинском обслуживании. В случае, когда каждое из имеющихся заболеваний требует постоянной лекарственной терапии, в несколько раз возрастает риск развития неблагоприятных эффектов от принимаемых препаратов.

Риск возникновения побочных эффектов от принимаемых препаратов у пациентов пожилого возраста в 5-7 раза выше, чем у молодых

Пожилые в 2-3 раза чаще, чем молодые и пациенты среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов.

Наибольшее число смертельных исходов, связанных с побочными эффектами, приходится на возрастную группу 80-90 лет. При назначении трех и более препаратов вероятность развития побочных эффектов у пожилых людей возрастает в 10 и более раз.

С возрастом связаны и сложности, которые возникают у пациентов при приеме медикаментов. Старики забывают во время принимать лекарства, путают препараты между собой, не могут правильно использовать технические устройства для доставки лекарственных средств.

 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

 

Обмен веществ и энергии, или метаболизм— совокупность химических и физических превращений веществ и энергии, происходящих в живом организме и обеспечивающих его жизнедеятельность. Обмен веществ и энергии составляет единое целое и подчиняется закону сохранения материи и энергии.

Единственным источником энергии для организма человека является окисление органических веществ, поступающих с пищей. При расщеплении пищевых продуктов до конечных элементов — углекислого газа и воды,— выделяется энергия, часть которой переходит в механическую работу, выполняемую мышцами, другая часть используется для синтеза более сложных соединений или накапливается в специальных макроэргических соединениях. Обмен веществ складывается из процессов ассимиляции и диссимиляции. 

Ассимиляция (анаболизм) — процесс усвоения организмом веществ, при котором расходуется энергия. 

Диссимиляция (катаболизм) —процесс распада сложных органических соединений, протекающий с высвобождением энергии.

Ведущими особенностями метаболизма у лиц пожилого и старческого возраста являются: уменьшение печеночного кровотока, снижение активности системы микросомального окисления и второй фазы биотрансформации (конъюгации), ослабление репаративной способности печени, дефицит питания, застойная сердечная недостаточность, одновременный прием нескольких препаратов. 
Способность активно метаболизировать ЛС у пожилых людей снижена по сравнению с более молодыми. Этот феномен может быть обусловлен несколькими факторами. 
Во-первых, с возрастом масса печени уменьшается как в абсолютной величине, так и по отношению к общей массе тела. 
Во-вторых, определенное влияние на снижение метаболизма ЛС может оказывать уменьшение печеночного кровотока вследствие снижения с возрастом сердечного выброса. Возрастное снижение кровотока в печени (с каждым годом на 0,3-1,5%), особенно на фоне сердечной недостаточности, может приводить к повышению концентрации в крови некоторых ЛС, например лидокаина, в связи с чем у пожилых больных чаще, чем у молодых, наблюдаются случаи пр при его использовании (спутанность сознания, парестезии, угнетение дыхания, гипотония). 
В-третьих, изменения метаболической активности препаратов в пожилом и старческом возрасте также обусловлены состоянием микросомальной системы печени и активностью цитохром Р450-зависимого монооксигеназного окисления ЛС в гепатоцитах. В первую очередь это касается препаратов, которые активно биотрансформируются в печени: антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина), некоторых НПВЛС (салицилатов), сердечных гликозидов (дигитоксина), β-адреноблокаторов (пропранолола, метапролола), кумариновых антикоагулянтов (синкумара), блокаторов медленных кальциевых каналов (амлодипина), противогрибковых (гризеофульвина), гормональных (эстрадиола, дексаметазона) ЛС.Замедление с возрастом метаболизма препаратов способствует более длительному поддержанию их высоких концентраций в тканях стареющего организма, что обусловливает более частое развитие пр ЛС. Например, эффективные дозы нитроглицерина и амлодипина у гериатрических больных ниже по сравнению с более молодыми пациентами. Причиной этого является замедление метаболизма данных ЛС в печени . С учетом возрастного снижения активности ферментов микросомального окисления назначение препаратов должно быть обоснованным, особенно на фоне тех ЛС, которые стимулируют (индукторы) или угнетают (ингибиторы) метаболизм других, одновременно применяемых лекарств, что может изменить терапевтический эффект и токсичность последних. К индукторам ферментов микросомального окисления относятся барбитураты (фенобарбитал), некоторые антибиотики (эритромицин, олеандомицин), химиотерапевтические (циклофосфан), противоэпилептические (карбамазепин, дифенин) ЛС . На фоне их применения активнее происходят метаболические превращения и снижается эффективность кортикостероидов, антикоагулянтов, липофильных β-адреноблокаторов и др., что требует коррекции их дозы. 
В-четвертых, в старости понижается активность второй фазы печеночной биотрансформации препаратов – конъюгации, что также способствует развитию пр ЛС. Например, у пожилых пациентов повышается гепатотоксичность парацетамола. Не происходит в полной мере инактивации токсичного метаболита препарата (N-ацетил-р-бензохинонимина) путем его конъюгации с глутатионом, он накапливается в печени, воздействует на гепатоциты и вызывает их гибель

Однако у некоторых лиц пожилого и старческого возраста ЛС метаболизируются с той же скоростью, что и у молодых, поэтому дозирование препаратов у пациентов этой возрастной категории должно быть строго индивидуальным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ НА СТАРЕЮЩИЙ ОРГАНИЗМ

Фармакокинетика, как известно, включает всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС либо их метаболитов из организма. Все указанные процессы изменяются с возрастом, причем эти изменения носят клинически значимый характер. В гериатрической практике лекарственные средства чаще всего применяют внутрь. Возрастные изменения пищеварительного аппарата, являясь индивидуальными, могут быть причиной значительных изменений абсорбции препаратов. Изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания. На этот процесс в пожилом и старческом возрасте влияют: •гипокинезия желудка и кишечника; • гипо- и ахлоргидрия; • одновременное применение препаратов, противоположно влияющих на всасывание; • атрофия кишечных ворсинок; • снижение секреторной активности желез желудка, кишечника, поджелудочной железы; • снижение мезентериального кровотока; • наличие воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; • наличие сопутствующих заболеваний других органов и систем.

По мере старения организма возникают воспалительные, атрофические процессы в желудке и кишечнике, снижается их секреторная и ферментативная активность. В результате уменьшается всасывание и, вследствие этого, биодоступность многих лекарственных средств. Поэтому ряд лекарственных средств (НПВЛС, салицилаты, нитрофураны, антикоагулянты) поступают в организм людей пожилого и старческого возраста более медленно, чем у молодых пациентов. Следует отметить, что, с одной стороны, вышеперечисленные факторы уменьшают поступление лекарств в кровь и их терапевтический эффект, а с другой – в результате более длительного пребывания лекарств в желудке – способствуют возрастанию их раздражающего действия на слизистую оболочку, что сопровождается развитием диспепcических явлений, болью в эпигастральной области, и даже могут приводить к образованию язв в желудке и желудочным кровотечениям. Гипокинезия желудка и кишечника способствует более быстрому разрушению кислотонеустойчивых препаратов, снижению терапевтического эффекта лекарственных средств с коротким периодом полувыведения. Усиление моторики, частый жидкий стул также уменьшают всасывание лекарств.

Прием слабительных средств, метоклопрамида (реглана, церукала), ускоряющих движение химуса по кишечнику, обусловливает уменьшение всасывания применяемых препаратов. Замедление моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста способствует возникновению запоров, что приводит к усилению всасывания лекарственных средств. Этот факт следует учитывать при назначении прапаратов, обладающих м-холиноблокирующим действием, а именно: атропина, платифиллина, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств, фенотиазиновых нейролептиков, которые также замедляют моторику желудка и кишечника. Особенно часто побочные реакции возникают у гериатрических больных при назначении противопаркинсонических лекарств. Например, циклодол, обладая выраженным м-холиноблокирующим действием, помимо сухости во рту, запоров, тахикардии и головокружений, может вызывать психическое и двигательное возбуждение, галлюцинации, развитие приступов глаукомы и острую задержку мочи, особенно на фоне аденомы простаты. Приблизительно у 15% гериатрических больных, принимающих противопаркинсонические лекарственные средства, возникают экстрапирамидные осложнения. Наиболее угрожаемыми для жизни являются локальные гиперкинезы мышц живота и диафрагмы, приводящие к тяжелым расстройствам дыхания, особенно во время сна (устраняются введением пиридоксина).

Возможна декомпенсация сахарного диабета, тиреотоксикоза, подагры. Поэтому фармакотерапию данными препаратами начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая их до получения терапевтического эффекта. При этом устанавливается пороговая доза, превышение которой ведет к появлению побочных реакций. В дальнейшем лечение осуществляют с использованием подпороговых доз, величины которых устанавливают индивидуально. Считается, что и без сопутствующих заболеваний всасывание лекарственных средств у лиц старших возрастных групп замедлено, но в целом достаточное. Ситуацию изменяют в худшую сторону болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Наличие в анамнезе пациентов пожилого и старческого возраста гастрита, дуоденита, энтерита существенно снижает всасывание лекарств вследствие нарушения структуры и функции слизистой оболочки желудка и кишечника. Сердечная недостаточность, сопровождающаяся застойными явлениями в портальной системе, вызывает замедление кровотока в мезентериальных сосудах и уменьшение всасывания.

При подкожном или внутримышечном введении у лиц пожилого и старческого возраста всасывание ЛС также замедлено, а эффект их действия развивается позже, чему способствуют снижение сердечного выброса, уменьшение скорости кровотока и склеротическое уплотнение стенок сосудов. В пожилом и старческом возрасте фармакокинетика большинства ненаркотических анальгетиков и НПВЛС не меняется, поэтому при отсутствии у рассматриваемой группы больных нарушений функции печени и почек дозировку таких препаратов, как ибупрофен (бруфен), пироксикам (роксикам), парацетамол, можно не изменять. Тем не менее у лиц старческого возраста лечение напроксеном, так же как и большинством неопиатных анальгетиков из этой группы , рекомендуется начинать с низких доз. Возможными причинами нарушений в желудочно-кишечном тракте считаются снижение синтеза циклооксигеназы-1 и защитных свойств слизистой оболочки желудка при повреждающем действии Helicobacter pylori, активации которой способствуют НПВЛС. Кардиоваскулярные и цереброваскулярные проявления побочных реакций больше касаются высокоселективных ингибиторов циклооксигеназы-2 – целекоксиба, рофекоксиба и др. Механизмы возникновения этих побочных реакций пока еще изучены недостаточно, поэтому чаще являются предметом дискуссий, чем утверждений.

Однако, с учетом вышеизложенного, ряд препаратов НПВЛС (в частности, представителей группы коксибов) не следует назначать пациентам старше 65 лет, особенно с отягощенным кардиоваскулярным анамнезом (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия ІІІ ст. и др.). На процесс распределения влияют масса тела, соотношение мышечной и жировой массы, содержание альбуминов в плазме крови, воды в организме. У лиц пожилого и старческого возраста распределение практически всех лекарственных средств изменено. У них понижена удельная доля мышечной массы, увеличена – жира, снижены удельная доля воды и количество альбуминов. Вследствие возрастной гипоальбуминемии (приблизительно на 10-20% к 80 годам) существенно возрастает концентрация свободной фракции препаратов в плазме крови, особенно тех, которые легко связываются с белками (блокаторы кальциевых каналов, пропранолол, б-адреноблокаторы, некоторые ингибиторы АПФ, кумариновые антикоагулянты и др.). Так, несвязанная с белком фракция напроксена у больных пожилого и старческого возраста в 2 раза больше, чем у молодых. Также в старости увеличивается свободная фракция кумариновых антикоагулянтов.

Поэтому даже умеренная гипоальбуминемия может стать причиной усиления фармакологического эффекта этих лекарств и возникновения побочных реакций, что оправдывает назначение указанных препаратов в меньших дозах таким больным. Липофильность или гидрофильность в-адреноблокаторов также может влиять на частоту возникновения побочных реакций. Использование этой группы препаратов может вызывать осложнения со стороны ЦНС (бессонница, кошмарные сновидения, утомляемость или депрессивное состояние), обусловленные способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Препараты с умеренной растворимостью в жирах (соталол, атенолол, надолол, пиндолол) указанные выше побочные реакции вызывают реже, что делает их назначение предпочтительным у пациентов пожилого и старческого возраста. Что касается других в-адреноблокаторов, то их оптимальные дозы для этой категории больных необходимо титровать для достижения терапевтического эффекта и во избежание возникновения побочных реакций.

Известно, что после 25 лет величина сердечного выброса уменьшается приблизительно на 1% ежегодно и к 65 годам снижается на 30-40%. Это ведет к нарушению перфузии органов и тканей и увеличению времени распределения лекарственных средств. С возрастом происходит относительное снижение общего содержания воды и увеличение массы жировой ткани (до 48% от общей массы тела). Эти изменения для водорастворимых лекарственных средств сопровождаются уменьшением объема распределения, а следовательно, повышением их концентрации (этанол, дигоксин). Объем распределения жирорастворимых препаратов (бензодиазепинов, лидокаина) увеличивается, при этом возрастают период их полувыведения и продолжительность действия. Очень часто людям пожилого и старческого возраста назначают диуретики (около 2/3 всех назначений приходится на больных старше 65 лет).

Однако следует учитывать, что у пожилых пациентов содержание воды в организме снижено, поэтому даже незначительная передозировка этих препаратов приводит к быстрому развитию тяжелых осложнений: дегидратации (увеличение гематокрита, сгущение крови, ухудшение микроциркуляции, склонность к тромбообразованию), гипонатриемии, гипокалиемии, гипомагниемии (нарушение ритма, повышение риска гликозидной интоксикации). У больных с гипертрофией предстательной железы возможно недержание или острая задержка мочи. Уменьшение объема циркулирующей крови в результате терапии диуретиками может приводить к ортостатической дисрегуляции. Кроме того, диуретики, особенно тиазидные, задерживая выведение мочевой кислоты, могут способствовать возникновению гиперурикемии, которая в условиях нарушенного пуринового обмена может сопровождаться артралгиями. Следует отметить, что нарушения гомеостаза у лиц пожилого возраста компенсируются медленнее и неполно по сравнению с молодыми пациентами.