Основной: ХОБЛ, обострение. ИБС, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, гипертоническая болезнь II стадии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эпикриз:

 

Паспортная  часть:

Ф.И.О. Акимова Елена Семёновна 
Год рождения: 18. 01.1932г. (80 лет)

Пол: женский

Семейное положение: вдова 
Домашний адрес: Воронежская область, г. Воронеж, Коминтерновский район, ул. Беспаловой, д. 18 
Профессия: в настоящий момент не работает так как находится на пенсии. 
Дата поступления: 8. 04. 2012г. В 16:06 
Поступила из дома по скорой помощи.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевания: ХОБЛ, обострение. ИБС, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, гипертоническая болезнь II стадии.

Осложнение: Дыхательная недостаточность III степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит легкой степени, хронический гастрит, тромбофлебит глубоких вен голени.

 

Поступила с жалобами на одышку в  покое и при небольшой физической нагрузке, на кашель с выделением белой густой мокроты, в положении лежа ее беспокоило удушье, с невозможностью выдоха.

Так же больная жаловалась на периодические боли в сердце, при небольшой физической нагрузке, еще реже – в покое. Периодическую головную боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД – на момент приступа давление 240/140 (рабочее 180/110), на повышение внутриглазного давления (глаукому), на тяжесть в левом подреберье после приема жирной пищи  и на боль в эпигастрии после приема острой пищи, и на отеки нижних конечностей. Последние 3 года больную беспокоили периодические приступы экспираторной одышки и кашля. Регулярно обращалась за медицинской помощью. После проводимого лечения, самочувствие улучшалось, но не надолго (2-3 месяца), и затем, приступы начинались снова.

Заболевания перенесённые в детстве: ветрянка, корь, ОРВИ. О проводимых профилактических прививках не помнит. Вредных привычек – нет. Наследственный анамнез – у брата хронический гастрит и гипертоническая болезнь. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты – отрицает. При осмотре выявлено грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол больше 90 град. Межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков. Грудная клетка симметричная. Экскурсия грудной клетки - 9 см.

Резистентность слегка  изменена, голосовое дрожание равномерное.  Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы  и выдоха, экспираторная одышка. Частота дыхательных движений 22 в минуту. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, и сухие, свистящие хрипы. При перкуссии сердца границы расширены влево, при аускультации тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин. АД 170/100 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий безболезненный,  печень без патологии.

 По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови увеличено  СОЭ, лимфоцитоз, моноцитоз. В  биохимическом анализе крови  увеличено содержание глюкозы. В мокроте обнаружена смешанная микрофлора.  На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гисса. 

Было назначено: бронходилататоры – для снижения сопротивления дыхательных путей и  улучшение работы дыхания, преднизолон для лучшего эффекта терапии, оксигенотерапия для коррекция дыхательной недостаточности, муколитики – как стимуляторы образования трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, антибиотики – необходимы для уничтожения смешанной флоры, мочегонные средства необходимые для снятия воспаления, физиопроцедуры, лечебная физкультура, вибромассаж как дополнительные методы в лечении.

На фоне комплексной терапии  состояние больной улучшилось, кашель уменьшился, снизилась секреция мокроты, одышка только при достаточной физической нагрузке. В последний день курации, находилась в удовлетворительном состоянии, с резко положительной динамикой.

 

 

Прогноз:

 Прогноз в отношении жизни  благоприятный. 

 Прогноз для полного выздоровления  – неблагоприятный – заболевание  хроническое. 

 

Рекомендации:

Остерегаться охлаждения и заражения  ОРВИ. Постоянные ингаляции бронходилататорами. Регулярные прогулки на свежем воздухе. Исключать пассивное курение. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.