Основной: ХОБЛ, обострение. ИБС, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, гипертоническая болезнь II стадии

Министерство здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное  учреждение высшего профильного  образования

ВГМА им. Н. Н. Бурденко

 

Педиатрический факультет

 

Кафедра факультетской терапии

 

 

Зав. кафедрой

проф., д.м.н. Провоторов В.М.

Преподаватель

доцент к.м.н. Гречкин В. И.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Акимовой Е. С. 80 лет

 

Диагноз клинический: Основной: ХОБЛ, обострение. ИБС, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный                               

                                                                  класс III, гипертоническая болезнь II стадии.

                                    Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени.

                          Сопутствующий: Хронический панкреатит легкой степени, хронический

                                        гастрит, тромбофлебит глубоких вен голени.

 

 

Куратор: Гончарова Н. А.

Группа П-402

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Воронеж 2012

Паспортная  часть

 
Ф.И.О. Акимова Елена Семёновна 
Год рождения: 18. 01.1932г. (80 лет)

Пол: женский

Семейное положение: вдова 
Домашний адрес: Воронежская область, г. Воронеж, Коминтерновский район, ул. Беспаловой, д. 18 
Профессия: в настоящий момент не работает так как находится на пенсии. 
Дата поступления: 8. 04. 2012г. В 16:06 
Поступила из дома по скорой помощи.

 
Жалобы

Основные:

На момент поступления больная  жаловалась на одышку в покое и  при небольшой физической нагрузке, на кашель с выделением белой густой мокроты, в положении лежа ее беспокоило удушье, с невозможностью выдоха.

На момент курации больная предъявляла жалобы на экспираторную одышку при ходьбе, заложенность носа, боль в левом боку.

 

Дополнительные жалобы:

Периодические боли в сердце, при небольшой физической нагрузке, еще реже – в покое. Периодические головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД – на момент приступа давление 240/140 (рабочее 180/110), так же выделяет у себя повышение внутриглазного давления (глаукому).

Отмечает так же у себя тяжесть  в левом подреберье после приема жирной пищи; и боль в эпигастрии после приема острой пищи.

Отчетливо видны отеки обеих  голеней, которые, по словам больной,  увеличиваются к вечеру.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2007 года, когда  впервые был поставлен диагноз бронхиальная астма. После лечения, в течении 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. Последние три года мучают периодические приступы удушья с экспираторной одышкой и кашлем с мокротой.

В 2000 году был поставлен диагноз  гипертоническая болезнь, в 2001 – ИБС, в 2004г. – тромбофлебит глубоких вен обеих голеней, и хронический панкреатит, было предложено оперативное вмешательство, от которого больная отказалась. В 2005г. были обнаружены такие заболевания как глаукома и хронический гастрит.

На фоне лечения, в дни курации, пациентке стало значительно лучше и она отмечает у себя положительную динамику.

 

Anamnesis vitae

Родилась 18 января 1932 года в семье рабочих в г. Воронеже. В связи с политической ситуацией, детство и юность прожила в крайне бедном материальном положении. Есть младший брат.  Росла и развивалась, в умственном и физическом развитии не отставая от сверстников. После школы окончила профессиональный техникум, работала поваром в школе.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 6 беременностей, 3 аборта, трое родов, течение родов без особенностей, менопауза с 50 лет.

В настоящее время проживает  в городе Воронеже.

Была замужем, муж умер в 1991г. Сейчас на пенсии.  Живет в двухкомнатной квартире одна. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Инвалид III группы с 1980года.

Перенесенные заболевания: в детстве  ветрянка, корь, ОРВИ (2-3 раза в год). О проводимых профилактических прививках не помнит. Травм и ранений не было.

Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные операции:

В 1961 г.- удаление кисты яичника;

В 1970г. – аппендэктомия;

У брата отмечает гипертоническую  болезнь и хронический гастрит. Заболевания родителей выяснить не удалось.

Трансфузионный, аллергологический  и инфекционный анамнезы не отягощены

Вредные привычки: отрицает.

 

 

Status praesens communis

На момент курации общее состояние  больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели  свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка сутулая, телосложение пропорциональное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая.

 

Кожа,  переферические лимфоузлы  и слизистые оболочки:

Осмотр. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз губ. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Оволосенение по  женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Язык влажный, обложен.

Пальпация. Эластичность и тургор равномерно снижены, подкожно-жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой  3 см, преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Отеки в нижней трети голени, запястьях, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены.

 

Опорно-двигательный аппарат:

Осмотр и пальпация. Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Имеется не очень выраженный кифоз грудного отдела, активные движения ограничены.

 

Органы дыхания:

Осмотр. Частота дыхательных движений 22 в минуту, неритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание затруднено, изменений формы носа нет, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки бочкообразная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка  изменена, голосовое дрожание равномерное.  Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы  и выдоха, экспираторная одышка.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

 Перкуссия легких 

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см;

ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см;

Верхняя граница легких: справа слева 

 высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

 высота стояния верхушек  сзади 8 см 8 см 

 Нижняя граница легких:

 по окологрудинной линии: справа 7 межреберье, слева не определяется;

 по срединно-ключичной линии: справа 7 ребро, слева не определяется;

 по передней подмышечной линии: справа 8 ребро, слева 8 ребро;

 по средней подмышечной линии: справа 9 ребро, слева 9 ребро;

 по задней подмышечной линии: справа 10 ребро, слева 10 ребро;

 по лопаточной линии: справа 11 ребро, слева 11 ребро;

 по околопозвоночной линии: и справа и слева остистый отросток 11 грудного позвонка;

Дыхательная экскурсия нижнего  края легокого: справа 9 см, слева не определяется;

по срединно-ключичной линии по задней подмышечной линии: и справа и слева 9 см;

по лопаточной линии: и справа и слева 9 см.

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. В лёгких выслушиваются сухие, свистящие, хрипы по всей поверхности легких.

 

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюсси, «пляска каротид» не выявлены.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.

 Систолическое и диастолическое  дрожания не пальпируются. Эпигастральная  пульсация пальпируется; она обусловлена  пульсацией брюшной аорты. 

Перкуссия.

Относительная тупость сердца:

 Границы относительной тупости  сердца:

 правая – 1 см кнаружи от  правого края грудина(IV межреберье);

 левая - в V межреберье, по  срединно-ключичной линии; 

 верхняя – нижний край III ребра. 

Поперечник относительной тупости  сердца- 15 см.

 Ширина сосудистого пучка- 6 см.

 Конфигурация сердца – увеличены левые отделы.

Абсолютная тупость сердца:

 Границы абсолютной тупости:  правая – по правому краю  грудины; 

 левая - на 1 см кнутри от  левой границы относительной  тупости сердца;

 верхняя - на уровне 4 ребра. 

Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту.

Исследование сосудов 

Исследование артерий: умеренная  пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.

Артериальный пульс: на обеих лучевых  артериях рук одинаков. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст.

 

Система органов пищеварения

Осмотр. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширенных подкожных вен нет. Рубец в области, где проводилась аппендэктомия.

Аускультация. Кишечные шумы не выслушиваются.

Перкуссия.  Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом флюктуации не определяется.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка: эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка: мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки: пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

 

Печень и желчные пути:

Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

Перкуссия печени:

 Границы печени:

 верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

 нижняя - на 1,0 см ниже края  рёберной дуги по правой срединно-ключичной  линии.        

 Размеры печени по Курлову: 

 по срединно-ключичной линии  – 11 см.,

 по передне-срединной линии  – 10 см.,

 по левой рёберной дуге – 9 см.

Пальпация печени: пропальпировать не удалось. Симтом Кера, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи и Образцова – отрицательные.

Селезёнка:

перкуторно определяется в области  левого подреберья, на уровне 10 ребра. Длинник селезёнки – 6, поперечник - 8 см.

 

Мочевыделительная система:

Осмотр. При осмотре почек в поясничной области покраснения, болезненности при прощупывании и ощущение флюктуации не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.