Основной: ХОБЛ, обострение. ИБС, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, гипертоническая болезнь II стадии

Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Пальпация. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется.

 

Эндокринная система:

Осмотр.  Видимого увеличения щитовидной железы нет. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Имеется излишний вес, что вряд ли связано с нарушением функции щитовидной железы. Волосяной покров развит нормально, имеется небольшое выпадения волос.

При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.

 

Нервная система:

Осмотр. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.

Органы зрения: подвижность глазных  яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция  зрачков на свет сохранена, содружественна, аккомодация затруднена;

Функция вестибулярного аппарата не нарушена, слух ослаблен.

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.

Акт глотания не нарушен.

Расстройств речи нет.

Читает и пишет хорошо.

Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Имеется легкое дрожание. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

 

Предварительный диагноз: ХОБЛ, обострение, дыхательная недостаточность III степени, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, ожирение II степени, гипертоническая болезнь II стадии.

 

План  обследования:

 

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. МРС;
4. Биохимический анализ крови;
5. Общий анализ  мокроты;
6. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
7. ЭКГ;
8. КТ;
9. УЗИ;
10. Спирометрия и тест на обратимость;
11. Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния;

 

Результаты  исследований:

 

1. 9. 04. 12г. – Общий анализ крови:

Гемоглобин                                  130 г/л

Эритроциты                              4,3*10 12/ л

Цветовой показатель                0,9

Лейкоциты                                 5,4*10 9/л

СОЭ                                            27 мм/ч

Ретикулоциты                          5 %

Тромбоциты                              301*10 9/л

Палочкоядрные                          5,0 %

Сегментоядерные                     62 %

Эозинофилы                              1,0 %

Лимфоциты                              25 %

Моноциты                                7,0 %

Заключение: увеличено СОЭ.

2. 9.04.12г. – Общий анализ мочи:

Цвет мочи – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Плотность – 1,021

Реакция – кислая

Эпителиальные клетки – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Заключение: патологии не выявлено.

3. 9. 04. 12г. – МРС:

МРС от 9.04.12: отрицательная.

4. 9. 04. 12г. – Биохимический анализ крови:

Глюкоза                                14,1 ммоль/л

АЛАТ                                    66 нмоль/с*л

АСАТ                                    38 нмоль/с*л

Общий белок                       69 г/л

Билирубин общий                8 мкмоль/л

Гематокрит                      42 %

Заключение: повышена глюкоза,

5. 9. 04.12г. – Микроскопический анализ мокроты:

Заключение: выявлена смешанная микрофлора.

6. 9.04.12г. – ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, полная блокада правой ножки Гиса.

 

План  лечения:

 

1.  Элиминация факторов риска ХОБЛ необходима для лучшего эффекта лечения;

2.  Бронходилататорная терапия – снижает сопротивление дыхательных путей и  улучшает работу дыхания;

3.  Глюкокортикоиды при неэффективности  бронходилататоров, т. к. они обладают мощным иммунорегулирующим действием, противовоспалительным действием, тормозя активность различных разрушающих ткани ферментов и синтез простагландинов, кининов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления, и понижая проницаемость тканевых барьеров и стенок сосудов, тормозят экссудацию в очаг воспаления жидкости и белка, миграцию лейкоцитов в очаг и пролиферацию соединительной ткани в очаге. Также глюкокортикоидам свойственно мощное противоаллергическое действие (понижают продукцию IgE-иммуноглобулинов, повышают гистамин-связывающую способность крови)

4.  Оксигенотерапия (коррекция  дыхательной недостаточности) – необходима для предупреждения гипоксемии и улучшения состояния больной;

5. Муколитическая терапия - стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, восстанавливает мукоцилиарный клиренс; разжижает мокроту;

6. Антибиотики – необходимы для снятия воспаления,  снижения бактериальной нагрузки в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания;

7. Мочегонные средства необходимы так же для снятия воспаления;

8. Физиопроцедуры, лечебная физкультура, вибромассаж как дополнительные методы в лечении, повышающие сопротивляемость организма в целом.

 

 

Лист  назначений:

 Rp.: Spiriva 0, 0018

            D.t.d. № 14 in capsulis

           S. По 1 капсуле 1 раз в сутки, 14 дней.    

 

Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 № 70

      D.S. по 5 таблеток, 1 раз в сутки с 6 до 8 утра, 14 дней.

 

Rp.: Acetylcysteini 0,2

      D.t.d.  № 21

     S. По 1 порошку 3 раза в день после еды, 7 дней.  

      

Rp.: Tab. Clarithromycini 0,25 № 30

      D.S. по 1 таблетке, 2 раза в день, 14 дней.

 

Rp.: Caps. Verospironi 0,1 № 10

      D.S. по 1 капсуле, 2 раза в сутки, 5 дней.

 

 Кислородотерапия: 4 раза в день  по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли.

 

Дневник наблюдений:

12. 04. 12г.

 Состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 36,5. Жалобы  на кашель с отхождением небольшого  количества мокроты, экспираторную  одышку. Пульс 78 уд/мин. АД –150/90 мм. рт. ст. Аппетит нормальный. При  пальпации отмечено снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие, свистящие хрипы. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Стул без патологических изменений.

 

 

13. 04. 12г.

Состояние удовлетворительное, температура  тела – 36,6. Жалобы на кашель с отхождением  небольшого количества мокроты, экспираторную  одышку.

Пульс 75 уд/ мин. АД –140/90 мм. рт. ст.  Динамика стабильная, без изменений.

 

16. 04. 12г.

Состояние удовлетворительное, температура  тела – 36,3. Жалоб нет. Аппетит нормальный. Пульс 78 уд/мин. АД –160/95 мм. рт. ст. При пальпации отмечено снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. В легких дыхание жестковатое, есть слабые хрипы. Стул, мочеиспускание – без патологии.  Динамика положительная.

 

18. 04. 12г. 

Состояние удовлетворительное, темпнратура  тела 36,7. Жалоб нет, аппетит в норме, пульс 75 уд/мин. АД 170/100 мм рт. ст. При  аускультации – жесткое дыхание, со слабыми, еле слышными хрипами. Стул, мочеиспускание – без патологии.  Положительная динамика.

 

Дифференциальный  диагноз:

 

ХОБЛ необходимо дифференцировать с:

1. Бронхиальной астмой;
2. Типичной пневмонией;
3. Раком легких;
4. Отеком легких;
5. Эмфиземой легких.

 

 ХОБЛ обычно страдают люди  старше 40 лет, в сопровождении  постоянного, медленно-прогрессирующего кашля и малообратимой бронхиальной обструкцией, с нейтрофильным воспалением, в отличии от больных бронхиальной астмой, когда заболевание чаще встречается у лиц более молодого возраста. Кашель и одышка при бронхиальной астме клинически изменчивы, и появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня или сезонно. Для бронхиальной астмы характерно эозинофильное воспаление с обратимой обструкцией.

 

Для типичной пневмонии характерно острое начало, озноб, рвота, боль в грудной клетке при вдохе, интоксикация, стойкое повышение температуры тела, что практически не встречается при ХОБЛ.

 

Симптомы рака легкого зависят  от калибра бронха, в котором возникла опухоль, ее размеров, особенностей метастазирования, осложнений и паранеопластических  проявлений. В основе клинических проявлений центрального рака лежат обтурация крупных бронхов и деструкция: характерна триада – кашель, одышка, кровохарканье. Вначале кашель сухой, затем усиливается по ночам, становится надсадным. Слизистая мокрота сменяется слизисто-гнойной. В ней появляются прожилки крови, затем – более выраженные признаки легочного кровотечения. Одышка вначале возникает при физической нагрузке, а затем становится заметной при привычных действиях, например при подъеме по лестнице. Лихорадка обычно рецидивирующая, при приеме антибиотиков может наблюдаться быстрый, в течение 2-3 дней, эффект – нормализация температуры, но при этом пациенты нередко отмечают отсутствие субъективного ощущения выздоровления. В данном случае, отсутствует кровохарканье, гной в мокроте, и другие, какие- либо примеси.

 

     Симптомы периферического  рака связаны с вовлечением  в инфильтративный процесс плевры, распадом опухоли, прорастанием  и компрессией извне крупных  бронхов. Возникают и усиливаются  боли, кашель. При раке верхушки опухоль быстро прорастает купол плевры. Появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке, затем они иррадиируют в область локтевого сустава, в предплечье и мизинец, усиливаются и мешают спать. Может отмечаться гиперестезия или ощущение холода. Нарастает атрофия мышц, в первую очередь мышц кисти. В среднем через 3 месяца после появления болей присоединяется симптоматика синдрома Горнера – птоз, миоз, энофтальм, нарушение слезоотделения.

В данном случае отсутствуют легочное кровотечение, при довольно давнем заболевании, и отсутствует синдром Горнера. Так же не отмечается усиление болей, следовательно, в данном случае, рак легкого исключается.

 

Чаще всего отек легких постигает больного ночью, во время сна. В большинстве случаев он начинается внезапным чувством удушья. Больной становится взволнованным, садится в постели, дышит трудно и пыхтя, позже начинает отрывисто кашлять. Вначале больной выкашливает немного слизистой, вязкой мокроты, с ухудшением состояния мокрота становится все более жидкой и обильной. Больной сидя, привлекая к работе уже и вспомогательные дыхательные мышцы, едва в состоянии дышать. Он становится цианотичным, потеет, конечности холодные. Лицо бледное и выражает страх перед смертью. Нижняя граница легких находится низко, в состоянии глубокого вдоха. Экскурсия легких, несмотря на большие, затрудненные дыхательные движения, небольшая. Над легкими слышен тимпанический перкуторный звук. При выслушивании устанавливаются сухие и влажные, катарральные шумы, средне- и крупнопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях хрипы слышны не только при аускультации, но уже нагибаясь над больным можно услышать хрипы. Кровяное давление не характерное, обычно оно скорее повышено. (Возможно, что часто причиной приступа является само повышение кровяного давления.) В данном случае, у больной заболевание развивалось постепенно, и только после длительной обструкции с сильно затрудненным выдохом, она обращалась за медицинской помощью. Данное заболевание исключается.

 

Для эмфиземы легких характерны: одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее дыхательных экскурсий, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца. В данном случае, наблюдается увеличение дыхательных экскурсий и слегка расширены границы относительной тупости сердца влево, что не характерно для эмфиземы легких, следовательно это заболевание исключается.

 

Заключительный  диагноз: На основании жалоб больного (Одышка в покое и при физической нагрузке, болей в области сердца, головных болей, и болей в эпигастрии и в левом подреберь, после погрешностей в диете, отеки нижних конечностей); данных анамнеза (ИБС, бронхиальная астма, тромбофлебит, эпизоды повышения давления до 240/120 мм рт. ст., при рабочем давлении – 180/100 мм рт. ст.), данных лабороторно-инструментальных методов обследования, (увеличено СОЭ в общем анализе крови, увеличено содержание глюкозы в биохимическом анализе крови, смешанной микрофлоры в мокроте, и полной блокады правой ножки пучка Гисса на ЭКГ); можно поставить окончательный диагноз: ХОБЛ, обострение, дыхательная недостаточность III степени, ХСН II A, риск ССО IV, функциональный класс III, ожирение II степени, гипертоническая болезнь II стадии, Хронический панкреатит, хронический гастрит, тромбофлебит глубоких вен голени..