малый сальник, при этом учитывается
возможность отхождения дополнительной
левой печеночной артерии от левой желудочной
артерии, последняя при левосторонней
гемигепатэктомии пересекается и перевязывается.
Правая доля печени мобилизуется путем
пересечения правой
треугольной и венечной связки,
а также рассечения париетальной брюшины
по нижней поверхности печени. Мобилизация
правой доли осуществляется до нижней
полой вены. В зависимости от объема резекции
производится выделение, перевязка и пересечение
коротких печеночных вен.На данном этапе
возможно выявление добавочной средней
и нижней правой печеночной вен, последние
при правосторонней гемигепатэктомии
также пересекаются. Правую печеночную
вену
выделяют у нижней полой вены
аккуратными движениями диссектора снизу
вверх со стороны задней поверхности печени,
при этом правую долю оттягивают вниз
и медиально. При правосторонней гемигепатэктомии
оптимальным является пересечение и прошивание
правой печеночной вены (пролен 4/0) до начала
разделения паренхимы, при этом достигается
полная сосудистая изоляция удаляемой
доли из кровообращения. Опасным является
соскальзывание зажима с культи печеночной
вены, при этом возможно массивное кровотечение
и воздушная эмболия. Наиболее неприятным
осложнением является отрыв коротких
печеночных вен на этапе мобилизации правой
доли печени. Пережатие над- и подпеченочного
отдела нижней полой вены или прижатие
отверстия с последующим прецизионным
швом дефекта ликвидирует опасность массивной
кровопотери. В таких случаях важны хорошая
экспозиция нижней полой вены и постоянная
аспирация крови из операционного поля.
При необходимости выделяются над- и
подпеченочный отделы нижней полой вены,
при этом рассекается брюшина с обеих
сторон нижней полой вены. Как правило,
венозных ветвей к задней поверхности
этого участка нижней полой вены не бывает.
Подпеченочный отдел выделяется выше
места впадения почечных вен. Выделение
и взятие на турникет печеночно-двенадцатиперстной
связки при первичных операциях обычно
сложностей не представляет.
3. Техника сосудистой
изоляции печени. Впервые в 1908 г. ирландский
хирург S.H. Pringle предложил пережимать гепатодуоденальную
связку с целью временной остановки кровотечения
из печени во время травмы. Метод заключается
в пережатии гепатодуоденальной связки
при помощисосудистого зажима или турникета,
при этом полностью прекращается приток
крови к печени, однако при выполнении
резекции печени возможно кровотечение
из печеночных вен. Суммарноевремя пережатия
гепатодуоденальной связки не должно
превышать 60 мин. Толерантность печеник
ишемии снижается при циррозе. При больших
опухолях, вызывающих компрессию или интимноспаянных
с нижней полой веной, больших гемангиомах
печени нередко возникает необходимостьполного
выключения печени из кровотока. Для этого
в дополнение к приему Pringle выделяются
иберутся на турникеты над- и подпеченочная
часть нижней полой вены (выше почечных
вен). Вбольшинстве случаев достаточно
пережать только подпеченочную часть
нижней полой вены. Вэтом случае сохраняется
возможность кровотечения из надпочечниковых
вен, дренирующихся впозадипеченочный
отдел нижней полой вены. При пережатии
гепатодуоденальной связки инижней полой
вены возможно снижение артериального
давления как следствие снижениясердечного
выброса в результате уменьшения венозного
притока к сердцу. Кратковременнаягипотония
устраняется введением глюкокортикоидов,
а также увеличением объема инфузиикристаллоидов
и допамина, а также временной компрессией
брюшной аорты сразу же запищеводом. В
то же время центральное венозное давление
не должно превышать 10 мм рт. ст., таккак
его повышение приводит к усилению кровоточивости
из среза печени. При плохой переносимости
пробы на пережатие нижней полой вены
показано использование внутреннего шунтирования
нижней полой вены специальными трубками
или веновенозного байпаса с использованием
аппарата Biopump (США). Методы интраонерационнойхолодовой
перфузии печени, а также экстракорпоральное
выполнение больших резекций печени находятся
в стадии разработки и осуществляются
в единичных лечебных заведениях (R. Pichimayr).
4. Техника выделения
глиссоновых ножек. В большинстве
англоязычных стран, таких, как США,Англия,
элементы глиссоновых футляров выделяются
внепеченочно. При этом рассекаетсябрюшина
в области гепатодуоденальной связки,
выделяются и берутся на держалки холедох,
собственно печеночная артерия, из рыхлой
клетчатки выделяется воротная вена. Затем
в зависимостиот вида резекции печени
выделяются и последовательно пересекаются
и перевязываются
соответствующие желчные протоки,
ветви печеночной артерии и воротной вены.
Данная техникадостаточна сложна, требует
длительного времени. Стандартная правосторонняя
или левосторонняя гемигепатэктомия при
данной технике занимает до 8 часов. Французские
и восточные (Китай, Вьетнам) хирурги предпочитают
выполнять выделение и перевязку глиссоновых
элементов внутрипеченочноenblock. При этом
соответствующие глиссоновые футляры
выделяются передним (чресфиссуральным)
или задним (со стороны ворот печени) доступом.
В своей практике мы предпочитаем интрапаренхиматозный
метод выделения печеночных ножек по методике
Э.И.Гальперина и др. (1987). Предварительная
чреспаренхиматозная перевязка глиссоновыхфутляров
перед выполнением анатомических резекций
печени позволяет значительно снизить
риск и время оперативного вмешательства.
5. Методы гемостаза
и профилактики желчеистечения при выполнении
операций на печени.Тщательный гемостаз
должен осуществляться уже на этапе лапаротомии,
так как при наличиицирроза печени возможна
большая кровопотеря из расширенных вен
передней брюшной стенки.Профилактика
кровопотери и интраоперационный гемостаз
является краеугольным камнем вхирургии
печени, определяющим успех операции.
Предложенные ранее гемостатические швычерез
всю толщу печени, гепатизация плоскости
резекции отошли в область истории. Про-
филактика кровопотери осуществляется
предварительной перевязкой глиссоновых
ножек в воротах печени и изоляцией печеночных
вен. Кровотечение из мелких сосудов в
плоскости резекции останавливается электрокоагуляцией,
из сосудов более 2 мм — перевязкой или
клипированием. При повреждении печеночных
вен (чаще это бывает срединная вена) имеется
возможность развития воздушной эмболии,
дефект в вене следует ушить атравматическим
проленом 6/0. Больному для уменьшения вероятности
эмболии придают положение Тренделенбурга,
увеличивают максимальное давление на
вдохе. Основания печеночных вен и соответствующая
печеночная ножка в воротах печени после
пересечения прошиваются над сосудистым
зажимом непрерывным атравматическим
проленом 4/0. Паренхиматозное кровотечение
останавливается при помощи салфеток
с горячим физиологическим раствором
в течение 10-20 мин, аргоновым коагулятором
или пневмотермокоагуляцией.
Оставшиеся после этого кровоточащие
области прошиваются проленом 5/0. При необходимости
на раневую поверхность накладывается
гемостатическая губка или наносится
пленкообразующий препарат типа Тиссукол.
Широкое использование последнихсдерживается
их большой дороговизной. В редких случаях,
когда развивается коагулопатияпотребления
и никакие методы не позволяют надежно
остановить кровотечение из печени, единственным
выходом является тампонирование печени
и поддиафрагмального пространства с
последующим ушиванием брюшной полости
и оставлением салфеток на 2-3 суток. Мелкие
желчные протоки прошиваются проленом
6/0, поиск их облегчаетсяпрокрашиванием
белых салфеток, а также путем введения
метиленовой синьки или индигокармина
через катетер, введенный в пузырный проток
или по выходу контрастного вещества при
интраоперационнойхолангиографии. Гепатизация
при больших резекциях печени не производится
ввиду опасности сдавления печеночных
вен. При выполнении небольших атипичных
резекций печени, сегментэктомиях возможносближение
краев печени поверхностными атравматичными
швами, если это не приводит кпоявлению
остаточной полости. При расширенных гемигепатэктомиях
в ряде случаев следует выполнять дренирование
холедоха через культю пузырного протока
с целью декомпрессии в ближайшем послеоперационном
периоде. Операцию завершают подведением
2-3 полихлорвиниловых дренажей к области
хирургического вмешательства.
Резюмируя вышесказанное, можно кратко
сформулировать следующие принципы
современной хирургической техники резекций
печени.
1. Рациональный хирургический доступ.
2. Использование специальных ретракторов
реберных дуг.
3. Тщательная ревизия, в том числе
с использованием интраоперационного
ультразвуковогоисследования, с целью
окончательной оценки резектабельностиопухоли,
а также уточнение особенностей кровоснабжения
печени.
4. Широкая мобилизация удаляемого
участка печени.
5. Предварительная чреспаренхиматозная
перевязка элементов глиссоновой
ножки к удаляемойдоле или
сегменте печени.
6. Разделение паренхимы печени
по линии демаркации с использованием
ультразвукового диссектора.
7. Тщательный интраоперационный
гемо- и желчестаз.
8. Реинфузия отмытых аутоэритроцитов
при большой кровопотере.
9. Рациональное дренирование брюшной
полости.
- Холецистостомия, холецистэктомия
Хирургия желчевыводящих путей
берет начало с 1882 года, когда Лангенбух
впервые произвел холецистэктомию. За
8 последующих лет в мире было описано
всего 47 таких операций, но уже к 1913 году
— 1111. Увлечение холецистэктомиями было
так велико, что выдающийся хирург Кер
писал: «Людям, не имеющим желчного пузыря,
во всяком случае, лучше, чем тем, у кого
он есть».
Холецистостомия - это операция образования наружного
свища желчного пузыря.
Показания: воспаление желчного
пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль
желчного пузыря, когда тяжесть состояния
пациента не позволяет выполнить холецистэктомию.
Оперативный доступ: лапаротомия
по Кохеру. Определяют положение дна желчного
пузыря. Производят разрез длиной 8—10
см параллельно правой реберной дуге на
уровне расположения дна желчного пузыря,
обычно на 2—6 см ниже правой реберной
дуги.
Оперативный прием. Выделяют
дно желчного пузыря. Отграничивают желчный
пузырь от свободной брюшной полости тампонами.
Накладывают кисетный шов на дно желчного
пузыря. Пунктируют желчный пузырь в центре
кисетного шва, эвакуируют содержимое.
Рассекают желчный пузырь в месте пункции
(рис. 242, а). Удаляют из пузыря камни и остатки
гнойного содержимого специальной ложкой.
Вводят через этот разрез в желчный пузырь
дренажную трубку. Затягивают кисетный
шов вокруг дренажной трубки (рис. 242, б).
Извлекают тампоны. Подшивают серозную
оболочку пузыря вокруг дренажной трубки
к париетальной брюшине. Трубку отдельным
швом фиксируют к коже.
При невозможности подшить
желчный пузырь к париетальной брюшине
(при малых размерах сморщенного желчного
пузыря) дренажную трубку обертывают тампонами,
которые вместе с трубкой выводят наружу
через рану брюшной стенки.
Зашивают рану передней брюшной
стенки послойно.
Опасности операции: при извлечении
дренажной трубки может быть вырвана часть
стенки желчного пузыря, поэтому кисетный
шов никогда не подвязывают к дренажной
трубке.
Холецистэктомия
- операция
по удалению желчного пузыря. Холецистэктомию в настоящее
время можно выполнять разными способами:
традиционным через широкий лапаротомный
доступ; с помощью лапароскопической техники
и посредством мини-лапаротомии (малый
доступ). Лапароскопическаяхолецистэктомия
и холецистэктомия из малого доступа значительно
менее травматичны по сравнению с традиционной
открытой холецистэктомией. Лапароскопическаяхолецистэктомия
является наиболее сложной по техническому
исполнению.
Открытая (традиционная) холецистэктомия.
Показания: воспаление желчного пузыря,
желчнокаменная болезнь, опухоль желчного
пузыря.
Оперативный доступ: верхняя
срединная лапаротомия. Реже выполняют
доступ по Кохеру: разрез 8—10 см параллельно
и на 2 см ниже правой реберной дуги. Этот
доступ часто приводит к формированию
послеоперационной вентральной грыжи.
Доступы типа Рио-Бранко, Кали-новской
считаются травматичными, в настоящее
время их не применяют.
Оперативный прием. Холецистэктомию
выполняют двумя способами: от шейки и
от дна.
Холецистэктомия
от шейки. Печень отводят кверху. Ориентируются
в положении и состоянии желчного пузыря.
Двенадцатиперстную кишку
смещают книзу, в результате
чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная
связка. Накладывают зажим Люэра на дно
желчного пузыря (рис. 243, а). Рассекают
передний листок печеночно-двенадцатиперстной
связки в зоне треугольника Кало, образованного
печенью (сверху), печеночным и пузырным
протоками. Раздвигают диссектором листки
брюшины, выделяют пузырный проток до
места соединения с печеночным протоком.
При невозможности идентифицировать желчные
протоки вскрывают переднюю стенку пузырного
протока и выполняют холангиографию. Перевязывают
пузырный проток, отступя на 1 см от печеночного
протока. Накладывают вторую лигатуру
проксимальнее первой, отступя на 0,5 см
от печеночного протока. Пересекают пузырный
проток между двумя лигатурами.
Выделяют пузырную артерию
в треугольнике Кало. В области треугольника
она отходит от правой печеночной артерии
и проходит в сторону желчного пузыря
и лимфатического узла, располагающегося
в области его шейки. Диаметр пузырной
артерии не более 1 мм против 3—5 мм правой
печеночной артерии. Накладывают две лигатуры
на пузырную артерию, и пересекают ее между
ними.
Начинают субсерозное выделение
желчного пузыря из ложа.
Рассекают брюшину желчного
пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают
брюшину от желчного пузыря по периметру.
Накладывают зажим на пузырный проток
(для фиксации). Отделяют стенку желчного
пузыря от печени (рис. 243, б). При отделении
желчного пузыря следят за тем, чтобы не
вскрыть желчный пузырь и избежать попадания
желчи в брюшную полость. Пузырь выделяют
из ложа печени и удаляют.
Холецистэктомия
от дна. Печень отводят кверху. Ориентируются
в положении и состоянии желчного пузыря.
Двенадцатиперстную кишку смещают книзу,
в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная
связка. Производят пункцию желчного пузыря,
если последний напряжен. Накладывают
окончатый зажим на дно желчного пузыря
(рис. 243, в). Начинают выделение желчного
пузыря из ложа. Рассекают брюшину желчного
пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают
брюшину от желчного пузыря по периметру.
Накладывают зажим на пузырный проток.
Отделяют острым и тупым путем стенку
желчного пузыря от печени.