Операции на печени и желчном пузыре

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

«Операции на печени и желчном пузыре»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оренбург, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………………………………..3

1. Оперативные доступы к печени………………………………………………..4
2. Резекция печени…………………………………………………………………………8
1. Виды резекции печени…………………………………………………………8
2. Техника выполнения…………………………………………………….……..13
3. Холецистостомия, холецистэктомия…………………………………17

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В истории хирургии печени можно выделить три основных этапа. На первом этапе, вплоть до XIXв., представители медицинской профессии имели схематичные представления по анатомии печени и операции на этом органе производили спорадически, в экстренном порядке всвязи с различными открытыми ранениями. Результаты операций были неутешительны из-за продолжающегося кровотечения из ран печени. На втором этапе (первая половина ХХв.) представления по анатомии печени изменились, была открыта сегментарная анатомия печени, предложены разнообразные технические приемы по выделению долевых и сегментарных ножек, достаточно высокого уровня достигла анестезиология и интенсивная терапия, экспериментально была обоснована возможность удаления до 80% ткани печени. В этот период стали регулярно выполняться плановые резекции печени различного объема. Современный, третий, этап развития хирургии печени начался во второй половине ХХв. и ознаменовался синтезом достижений в анатомии и хирургии печени с революционными открытиями в области высоких технологий, иммунологии, тканевой совместимости и фармакологии. Стали возможными такие операции на печени, как трансплантация, расширенные резекции и экстракорпоральные вмешательства. Применение различной аппаратуры для разделения паренхимы печени и интраоперационного гемостаза позволило значительно снизить риск операций. Трансплантация стала распространенным видом вмешательств при многих терминальных заболеваниях печени. В XXI век медицина вступила со значительным арсеналом знаний и достижений в этой сложной области.

 

 

 

 

 

 

 

1. Оперативные доступы к печени

Хирургические доступы к печени можно разделить на 6 основных групп.

1) Трансабдоминальные  доступы

• Доступ Кохера (1888). Применяется для обнажения правой доли печени, внепеченочных желчных путей и пузыря. Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно правой половине реберной дуги на 2 поперечных пальца ниже ее. При этом пересекаются прямая и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды. При высокой травматичности доступ Кохера не всегда дает достаточный простор в ране.

• Доступ С.П. Федорова. Разрез ведется от мечевидного отростка отвесно вниз на протяжении 5 см, после чего сворачивает к правой реберной дуге и ведется параллельно ей.

• Доступ Рио-Бранко (1912). Малотравматичный и широкий доступ  Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, а косая — по ходу волокон наружной косой мышцы живота.

• Доступ типа «Мерседес» - два субкостальных разреза, дополненные верхнесрединной лапаротомией в виде трехлучевой звезды применяется при больших операциях на печени, ее трансплантации

2) Торакофреноабдоминальные  доступы. К этой группе относятся доступы, при которых сначала вскрывается грудная, а потом брюшная полость.

• Доступ Куино (1954). Проводится от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью до пупка. Вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхне-заднюю поверхность печени.

• Доступ С.А. Боровкова (1960, 1962). Разрез ведется от средней или задней подмышечной линии в VI, VII или VIII межреберье в зависимости от высоты стояния печени до средней линии живота на 2-4 см выше пупка. Рассекается правая реберная дуга и на протяжении 12-16 см диафрагма. Преимущество этого доступа — возможность менять высоту торакального и абдоминального отрезков  доступа в зависимости от положения печени и локализации патологического процесса.

3) Абдоминофреноторакальные  доступы. При этих доступах в начале вскрывается брюшная, а затем грудная полость.

• Доступ Ф.Г. Углова (1952). Верхняя поперечная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Разрез продолжают по IX межреберью до задней подмышечной линии. При этом вскрывают плевральную полость и рассекают диафрагму. Этот доступ применяется при манипуляциях в области ворот печени и при резекции этого органа.

4 ) Стерномедиастинолапаротомия. Применяется для подхода к левой доле печени. Верхняя срединная лапаротомия, ревизия верхнего этажа брюшной полости. Разрезом 6-7 см рассекаются мягкие ткани над грудиной, тупым путем разделяются волокна диафрагмы и отслаиваются листки медиастинальной плевры. Пилкой Джильи или реберными ножницами грудина расщепляется в продольном направлении, обходя мечевидный отросток слева или после удаления его хрящевой части.

5) Экстраплевральный  доступ (А.Ю. Созон-Ярошевич). Применяется в лечении гнойников задних отделов печени, когда инфицирование плеврального листка при рассечении его неизбежно. Разрез кожи длиной 15- 16 см производится на 4-6 см выше правой реберной дуги параллельно ей соответственно нижнему краю правой плевры. Резекция двух ребер на протяжении 5-6 см. Обнажившийся плевральный синус тупо отсепаровывают от диафрагмы. Попадают в spatiumpraediaphragmaticum. Диафрагму подшивают к межреберным мышцам и рассекают параллельно линии кожного разреза. В ряде случаев приходится прибегать к чресплевральному доступу, впервые описанного Розером в 1864 и получившего признание после работ А.А. Троянова (1891-1898). Этим доступом пользовался и В.Ф. Войно-Ясенецкий. При положении больного на здоровом боку на протяжении 12-14 см резецируют X ребро. В.Ф. Войно-Ясенецкий резецировал XI ребро или оба. Рассекают плевральный мешок, диафрагму и пиогенную оболочку.

6) Внебрюшинные доступы. Применяются для обнажения задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхностей печени при ее абсцессах. Разрезом тотчас ниже и параллельно правой реберной дуге, немного отступя от срединной линии, рассекаются мягкие ткани до заднего листка влагалища прямой линии живота. Брюшина не вскрывается, а осторожно отслаивается пальцем от поперечной фасции широко в стороны и вверх несколько выше диафрагмы. К задней поверхности печени подходят после резекции тела XII ребра и осторожного рассечения заднего листка его надкостницы. Входят в околопочечную клетчатку, отводят почку книзу, после чего обнажают заднюю поверхность печени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Резекция печени

Резекция – удаление части органа.

Резекцией печени называется оперативное вмешательство, которое заключается в удалении пораженной ее части с использованием целого ряда специальных технических средств и приемов. 

Показаниями к резекции печени служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли, цирроз печени и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

3.1 Виды резекции  печени

Резекции печени делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные.

К анатомическим резекциям принято относить удаление части паренхимы печени, производимое по анатомическим границам органа.Однако на самом деле они скрыты от глаз хирурга, в связи с чем, применяется целый ряд приемов, которые позволяют их визуализировать. Как правило, оперативное вмешательство начинается с выделения и перевязки сосудов, которые кровоснабжают пораженный участок печени, что в дальнейшем приводит к изменению его цвета, что и позволяет определить его четкие границы.

Первая типичная резекция печени была выполнена в 1939 году Майером Мейем и Тонг Тха Тунгом (была удалена левая доля печени по поводу первичной карциномы). Авторы назвали резекцию анатомической. Перевязка сосудов производилась внутри паренхимы печени, так как при перевязке желчно-сосудистых элементов в воротах печени мешает IV сегмент, зависящий от левой ножки. В 1965 году насчитывалось уже 1270 резекций печени, из которых только 198 можно было отнести к анатомическим, т.е. выполняемым с внутрипеченочной перевязкой глиссоновой ножки. По определению В.А. Журавлева «к типичной (анатомической) резекции относятся операции, выполненные воротным или фиссуралъным способом после предварительной перевязки сосудов и протоков в портальных и кабальных воротах печени». Разделение паренхимы печени производится по клетчаточным щелям. Сосудисто-секреторные элементы перевязываются в воротах органа. Учитываются особенности интра- и экстраорганных структур печени. По объему выделяют следующие виды типичных резекций— гемигепатэктомия (удаление половины печени), лобэктомия (удаление доли), сегментэктомия (удаление сегмента), расширенная резекция (удаление двух или более расположенных рядом анатомических частей).

К основным анатомическим резекциям относятся: 

сегментарные резекции,

левосторонняя гемигепатэктомия , 

правосторонняя гемигепатэктомия,  

левосторонняя латеральная лобэктомия,  

правосторонняя латеральная  лобэктомия.

Выполнение анатомических резекций показано пациентам со злокачественными опухолями печени, что позволяет удалить пораженный участок печени в пределах здоровых тканей и обеспечивает наилучшие результаты лечения данной категории пациентов.

Сегментарные резекции(рис 1) - анатомические(типичные) операции удаления одного или нескольких сегментов печени.В основу разделения печени на сегменты положено ветвление в печени воротной вены, которая делится на правую и левую ветви, т.е. на сегментарные ветви. Разветвлениям воротной вены соответствуют внутрипеченочные ветви правой и левой печеночных артерий и формирование внутрипеченочных желчных протоков.

Следовательно, под сегментом печенипонимается участок печени, в котором разветвляются сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной артерии и сегментарный желчный проток.

Названные кровеносные сосуды и желчный проток образуют так называемую сегментарную ножку. Они определенным образом проецируются на висцеральной поверхности печени, что используется при выполнении сегментарных резекций печени.

 

 

Рис.1 Схемы сегментарных резекций печени

Правостороняягемигепатэктомия(рис 2)– операция удаления 5,6,7 и 8 сегментов печени.

 

Рис. 2

Левостороняягемигепатэктомия(рис 3)-операция удаления 1,2,3 и 4 сегментов печени.

 

Рис.3

 

Латеральная правосторонняялобэктомия(рис 4) – операция уделения 6 и 7 сегментов печени.

 

Рис .4

 

Латеральная левостороняя лобэктомия (рис 5) – операция уделения 2 и 3 сегментов печени.

Рис.5

 

 

К атипичным резекциям принято относить такое удаление участка паренхимы печени, при котором не учитываются анатомические границы сегментов, секций или долей печени. Данные вмешательства выполняются у пациентов с доброкачественной патологии, как правило при краевом их расположении.К атипичным резекциям печени относятся:

клиновидная резекция (рис 6)- операция клиновидного удаления участка печени у ее края или диафрагмальной поверхности.

поперечная резекция (рис7)- операция удаления латерального отдела левой доли печени.

краевая резекция (рис 8)- операция удаления печени у ее края при краевом расположении патологического очага.

 

Рис.6                                                                                        Рис.7

 

                                           Рис.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2 Техника резекций печени

1. Хирургический доступ. Вопрос о хирургическом доступе при операциях на печени можно считать решенным. Оптимальным доступом для всех операций на печени и верхнем этаже брюшной полости является двухподреберный разрез с вертикальным расширением и иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени (разрез типа "мерседес"). В сочетании со специальными ретракторами реберных дуг он позволяет отказаться от предложенных ранее торакоабдоминальных доступов. Удетей достаточным является поперечный разрез. В ряде случаев (широкий эпигастральный угол, широкая грудная клетка) бывает достаточно косого разреза в правом подреберье, который при

необходимости может быть продолжен в 2-подреберный. При необходимости выполнения сочетанных операций на нижнем этаже брюшной полости возможно выполнение тотальнойсрединной лапаротомии.

2. Мобилизация печени. Мобилизацию печени начинают с пересечения круглой связки печени. Затем электроножом рассекается серповидная связка печени. Левая доля мобилизуется путем пересечения левой треугольной и венечной связки. При этом необходимо иметь в виду возможность прохождения мелкого сосуда в основании левой треугольной связки. В этом случае лучше перевязывать или прошивать края треугольной связки после рассечения. Осторожность необходима при манипуляциях у нижней полой вены: здесь близко к поверхности лежит левая печеночная вена, здесь же в нее впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пересекается