Оказание медицинской помощи при кардиогенном шоке

1. Критическое снижение  системного артериального давления. Систолическое артериальное давление  опускается до 80 мм рт. ст. и ниже (при предшествующей артериальной  гипертензии - до 90 мм рт. ст.); пульсовое  давление - до 20 мм. рт. ст. и ниже. Следует, однако, учитывать трудности определения пульсового давления из-за сложности аускультативной оценки диастолического давления. Важно подчеркнуть выраженность и длительность гипотонии.

Некоторые специалисты допускают  возможность возникновения шока у больных гипертонической болезнью при снижении артериального давления до нормального уровня.

2. Олигурия (в тяжелых случаях анурия) - диурез снижается до 20 мл/ч и ниже. Наряду с фильтрационной нарушается и азотовыделительная функция почек (вплоть до азотемической комы).

3. Периферические симптомы  шока: понижение температуры и  бледность кожного покрова, потливость, синюшность, спавшиеся вены, нарушения функции центральной нервной системы (заторможенность, спутанность сознания, потеря сознания, психозы).

4. Метаболический ацидоз, вызванный гипоксией, связанной  с недостаточностью кровообращения.

Критериями тяжести шока считают:

1) его длительность;

2) реакцию на прессорные препараты;

3) расстройства кислотно-основного  состояния;

4) олигурию;

5) показатели артериального  давления.

Лечение  

Профилактические мероприятия  следует начинать уже в прединфарктном периоде: это эффективное обезболивание (метод выбора - нейролептоанальгезия), профилактика злокачественных аритмий (лидокаин, орнид, поляризующие смеси и др.), фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

При тяжелейшей стадии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе необходимо произвести: эффективное обезболивание (нейролептоаналгезия, закись азота, оксибутират натрия, электроанельгезия); поддержание артериального давления на оптимальном уровне (допамин, норадреналин, преднизолон, гидрокортизон); профилактику и лечение злокачественных аритмий (лидокаин, орнид, этацизин, ЭИТ) и нарушений АВ-проводимости (атропин, изадрин, эндокардиальная или транспищеводная кардиостимуляция); борьбу с сердечной недостаточностью (лазикс, строфантин - с осторожностью, кислород); тромболитическую терапию. Осуществить возможно более раннюю (в первые 3 часа) госпитализацию в инфарктное отделение (транспортировка на носилках, под кардиомониторным наблюдением, и при возможности обеспечение внутривенного капельного введения лекарственных веществ и реанимационных мероприятий).

В блоке интенсивной терапии  и реанимации инфарктного отделения  лечение проводится по тем же направлениям.

Направлении профилактики кардиогенного шока некоронарогенного происхождения. С целью профилактики кардиогенного шока, обусловленного разрывом миокарда и расслаивающей аневризмой аорты, важны мероприятия, направленные на коррекцию артериального давления, т. к. нередко фактором, способствующим возникновению и прогрессированию разрыва или расслоения, является высокая артериальная гипертензия. Известны попытки хирургического лечения (резекция участка аорты с замещением дефекта трансплантантом).

Предупреждение кардиогенного  шока у больных острыми миокардитами и острыми дистрофиями миокарда предполагает (кроме мероприятий  первичной профилактики) своевременную  госпитализацию больных, обеспечение  интенсивного наблюдения и лечения (коррекция нарушений гемодинамики и ритма, метаболизма, электролитных  сдвигов и т. д.). У больных бактериальными эндокардитами возможна комбинация кардиогенного шока с бактериальным. Отсюда важность современной и адекватной антибактериальной терапии.

Для профилактики кардиогенного  шока у больных острым экссудативным  перикардитом существенное значение имеет  проведение пункции перикарда и  эвакуации экссудата из его полости.

Для предупреждения кардиогенного  шока у пострадавших с закрытой травмой  груди и сердца необходимы:

- осуществление мероприятий  по борьбе с болевым синдромом  (см. выше); применение средств для профилактики и лечения нарушений ритма (изоптин, лидокаин, новокаинамид и др.);

- проведение коррекции  артериального давления (мезатон, допамин, норадреналин), по показаниям - электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция;

- борьба с сердечной  недостаточностью (коргликон, строфантин, лазикс).

Консервативное лечение

При лечении рефлекторного  шока, в основе которого лежит рефлекторно-болевой  компонент, наибольшее значение имеет  эффективное обезболивание. Методом  выбора лечения является нейролептоанальгезия. Введение анальгетиков (тем более что многие из них сами вызывают гипотонию) сочетается с введением вазопрессоров (мезатона, норадреналина, допамина). Если рефлекторный шок протекает с брадикардией, то внутривенно вводят атропин в дозе 0,5-1 мл 0,1% раствора. Для ликвидации относительной гиповолемии следует придать возвышенное положение нижним конечностям; иногда приходится прибегать к введению плазмозаменителей (изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин). Прогноз, как правило, благоприятный.

При лечении аритмического  шока главной задачей является нормализация ритма (проводимости), что может быть достигнуто с помощью медикаментозных  антиаритмических средств (см. выше), вводимых в комбинации с мезатоном. Однако часто методом выбора является электроимпульсная терапия (при тахисистолиях); брадисистолии, обусловленные полной поперечной блокадой, являются показанием к экстренной кардиостимуляции (если такой возможности нет, то вводят изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300-600 мл растворителя внутривенно капельно). Антиаритмическая терапия дополняется введением вазопрессоров и плазмозаменителей.

Медицинская помощь при кардиогенном шоке представляет собой исключительно  трудную задачу. Основными направлениями  оказания медицинской помощи при  кардиогенном шоке (с учетом современных  представлений о патогенезе) являются:

1) восстановление сократительной  функции миокарда;

2) поддержание адекватной  системной перфузии и кровоснабжения  жизненно важных органов;

3) повышение артериального  давления;

4) борьба с нарушениями  микроциркуляции (в частности,  в связи с синдромом диссеминированного  внутрисосудистого свертывания)  и гиповолемией;

5) коррекция кислотно-основного  состояния.

Время - решающий фактор в  лечении больных кардиогенным шоком. Поэтому исключительную важность приобретают  своевременность и полнота лечебных мероприятий на догоспитальном этапе:

- больного следует уложить  горизонтально, приподняв ноги  под углом 15 градусов для увеличения  венозного возврата (возможно бинтование ног эластичным бинтом);

- дополнительно (после  обезболивания) внутривенно ввести 2 мл 0,25% раствора дроперидола;

- начать введение (внутривенно  капельно) 200 мл реополиглюкина со скоростью 20 мл/мин (растворы 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида малоэффективны, т. к. быстро покидают сосудистое русло);

- начать введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната  (внутривенно);

- одновременно через маску  или мягкий катетер, введенный  через нос, подают чистый кислород  со скоростью 6-10 л/мин (больным  в бессознательном состоянии  и при выраженной гипоксемии  рекомендуется интубация трахеи);

- подкожно через срединную  вену предплечья или подключичную  вену вводится тонкий катетер  для измерения центрального венозного  давления и введения лекарственных  средств;

- в мочевой пузырь вводится  катетер Фолея;

- регистрируется электрокардиограмма.

При улучшении состояния (при повышении систолического давления до 90-100 мм. рт. ст., диуреза более 10 кап./мин) продолжают дробное введение реполиглюкина по 100-150 мл (до 400-600 мл) под контролем состояния легких: при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов введение жидкости прекращается; следует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 0,25% раствора дроперидола, дать увлажненный кислород.

Поддержание артериального  давления на уровне, обеспечивающем достаточное  перфузионное давление в коронарных сосудах, является решающим фактором в лечении больных с кардиогенным шоком. Известно, что при повышении среднего аортального давления до 80 мм рт. ст. линейно возрастает коронарный кровоток; при повышении коронарного кровотока выше 80 мм рт. ст. его линейная зависимость от давления исчезает (дальнейшее повышение перфузионного давления вызывает относительно небольшое увеличение коронарного кровотока). Поэтому стремятся поддерживать среднее аортальное давление в пределах 70-80 мм рт. ст. (более высокие цифры необходимы для лиц, страдающих гипертензией). Полагают, что при систолическом артериальном давлении 90-100 мм. рт. ст. достигается максимальный сердечный выброс при минимальной вазоконстрикции. В настоящее время вазоактивным препаратом выбора считают допамин или дофамин. Допамин - предшественник норадреналина - обладает положительным хронотропным действием, селективно увеличивает перфузию почечных и мезентериальных артерий, уменьшает перфузию кожи и мышц. Эффект существенно зависит от дозы препарата. При дозе 1-6 мкг/кг/мин достигается увеличение кровотока в почечных и мезентериальных сосудах, а также улучшение сократительной функции миокарда. Однако эта доза недостаточна для оказания медицинской помощи при кардиогенном шоке. Оптимальной для лечения кардиогенного шока считают дозу 6-12 мкг/кг/мин, которая существенно увеличивает сократимость миокарда, повышает сердечный выброс и в меньшей степени артериальное давление.

Последнее время подчеркивается важность и необходимость проведения противотромботической терапии при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Эта терапия способствует прекращению процесса внутрисосудистого свертывания в микроциркуляторном русле, обеспечивает более стойкий эффект других противошоковых мероприятий; она должна начинаться в самые ранние сроки развития инфаркта миокарда (уже на догоспитальном этапе) и комбинироваться с внутривенным капельным введением реополиглюкина в дозе 400-800 мл в сутки в зависимости от степени выраженности гиповолемии (при контроле центрального венозного давления и состояния малого круга кровообращения).

Коррекция кислотно-основного  состояния достигается путем  введения (внутривенно капельно) 4% раствора натрия бикарбоната, трисамина, трисбуфера.