Оценку регионарных
функций легких, характеризующих
вентиляционно-перфузионные отношения
- ВПО (VA/QC), производят с помощью
радиоизотопных методов [Зильбер
А.П., 1971]. ВПО отражает отношение
альвеолярной вентиляции за 1 мин
(VA) к количеству крови, протекающей
за 1 мин через легочные капилляры
(Qc). В норме эта величина равна
0,8. При значительной физической
нагрузке у здорового человека
она может возрастать до 3,0 и
более, тогда как при вентиляционной
дыхательной недостаточности не
происходит необходимого повышения
альвеолярной вентиляции и адекватного
увеличения ВПО, что сопровождается
артериальной гипоксемией и гиперкапнией.
Величина VA/QC может значительно изменяться
также при нарушениях распределения
вентиляции и кровотока, когда
вентилируются некровоснабжаемые
и крово-снабжаются невентилируемые
альвеолы. В связи с этим при
характеристике ВПО необходимо
учитывать также внутрилегочное
шунтирование, объем кровотока по
невентилируемым альвеолам и
физиологическое мертвое пространство,
т.е. объем вентиляции некровоснабжаемых
альвеол [Шик Л.Л., 1980].
Содержание
в крови оксигемоглобина определяют
с помощью неинвазивных фотоэлектрических
датчиков, методом капнографии регистрируют
содержание углекислого газа
в выдыхаемом воздухе, определяют
альвеолярную концентрацию его
и при параллельной записи
спирограммы вычисляют объем
анатомического мертвого пространства
[Путов Н.Н. и др., 1978]. Важную
диагностическую роль играет
реакция дыхания на физическую
нагрузку, требующую повышения энергетических
потребностей организма и сопровождающуюся
напряжением всех звеньев системы
дыхания. Оценка этой реакции
производится путем сопоставления
динамики потребления кислорода,
вентиляции, гемодинамики, газов и
КОС крови при одновременном
расчете энергозатрат [Канаев Н.Н.,
1980].
Одной из
важнейших функций является диффузионная
способность легких (ДСЛ) - показатель
скорости диффузии газов через
альвеолярно-капиллярную мембрану.
Нормальная величина ДСЛ, измеренная
методом устойчивого состояния,
составляет: (16,75 - Р) - (0,16 - В) мл/ (мин
- мм рт. ст. - 1), где Р - рост, м; В - возраст,
годы. Методы исследования ДСЛ основаны
на определении объема газа, поглощаемого
кровотоком в единицу времени, по отношению
к альвеолярно-капиллярному градиенту
парциального давления этого газа [А.П.
Зильбер, 1984].
У здорового
человека в покое ДСЛ составляет
20 мл в минуту на 1 мм рт. ст.
Наиболее частая причина снижения
ДСЛ - диссеминированные процессы
в легких, сопровождающиеся уплотнением
альвеолярно-капиллярных мембран.
Нарушения ДСЛ неизбежно развиваются
при критических состояниях, сопровождающихся
синдромом шокового легкого, основным
проявлением которого служит
интерстициальный отек, а следовательно,
уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран.
Нарушения легочного
газообмена являются неизбежным
следствием серьезных заболеваний
легких. Клинически состояние газообмена
оценивают по данным напряжения
кислорода и углекислоты в
артериальной, венозной, капиллярной
крови и показателям КОС. Уровень
Ра02 зависит от напряжения
кислорода во вдыхаемой смеси,
состояния диффузии через альвеолярно-капиллярную
мембрану, ВПО и уровня PV02, а последнее
- в свою очередь от потребления
кислорода тканями, производительности
сердца, Ра02 и состояния диссоциации
оксигемоглобина. Артериальная гипоксемия
(PaO2 ниже 75 мм рт. ст) развивается
при нарушениях в указанных
звеньях, причем с возрастом
про исходит "физиологическое"
снижение Рао2 У больных старше 70 лет
Pa2i около 65 мм рт. ст. рассматривается как
нижняя граница нормы. При хронических
обструктивных заболеваниях легких развивается
нарушение ВПО, ведущее к гипоксемии, повышению
легочного сосудистого сопротивления
и вследствие этого - к развитию легочного
сердца. В таких условиях риск общей анестезии
и операции сильно возрастает.
Уровень
РаO2 зависит от продукции углекислого
газа тканями и альвеолярной
вентиляции, непосредственно связанной
с работой дыхания. Последняя
в свою очередь обусловлена растяжимостью
легких, сопротивлением дыханию, его глубиной
и частотой. У больных с рестриктивной
патологией растяжимость легких снижена,
поэтому дыхание происходит малыми объемами
с высокой частотой. При хронических обструктивных
заболеваниях, характеризующихся повышенным
дыхательным сопротивлением, дыхание
редкое и глубокое. Постепенное увеличение
работы дыхания в обоих случаях приводит
к утомлению дыхательной мускулатуры
и развитию вентиляционной дыхательной
недостаточности с гиперкапнией и дыхательным
ацидозом. Хроническая гиперкапния (Расо2
выше 45 мм рт. ст) характеризуется снижением
чувствительности мозговых рецепторов
и физиологического ответа на повышение
напряжения углекислого газа, вовлечением
в процесс компенсаторного метаболического
механизма (ретенция бикарбоната почками).
Хроническая
гиперкапния является фактором
риска, особенно если предстоит
торакальная операция.Своевременная
предоперационная диагностика нарушений
функции легких и соответствующая их коррекция
являются основой профилактики послеоперационных
легочных осложнений (пневмония, ателектазы,
бронхоспазм). Прекращение курения перед
операцией приводит к быстрому снижению
уровня карбоксигемоглобина в крови и
должно быть обязательным условием, поскольку
улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального
дерева наступает спустя несколько недель
[Larsen R., 1985]. Лечение инфекции дыхательных
путей антибиотиками проводят с учетом
бактериологического исследования мокроты
и чувствительности микрофлоры. При нарушении
бронхиальной проходимости, связанном
с хроническими обструктивными заболеваниями,
назначают бронходилататоры, средства,
лизирующие мокроту и облегчающие ее отхождение,
а также дыхательную гимнастику. В специализированных
учреждениях при необходимости проводят
трахеобронхиальную санацию через бронхоскоп.
При хроническом легочном сердце показаны
предоперационный постельный режим, оксигенотерапия,
осторожное применение диуретинов, эуфиллина.
Дигитализация больных с легочным сердцем
может быть опасной, так как у них легко
развиваются гипоксемия и респираторный
ацидоз (особенно во время операции), в
условиях которых возрастает риск интоксикации
дигиталисом. У больных с ограниченными
легочными резервами и особенно с нарушениями
газообмена в премедикацию не следует
включать средства дыхательно-депрессорного
и бронхоконстрикторного действия (наркотические
анальгетики). При хронической обструктивной
патологии рутинное применение атропина
опасно в связи с опасностью сгущения
мокроты и ухудшением ее транспорта.
Функция печени
и почек. При анамнестических
указаниях на ранее перенесенные
заболевания печени или почек
осмотр и рутинный комплекс
биохимических исследований следует
дополнить специальными исследованиями,
позволяющими уточнить функциональное
состояние этих органов. Дополнительное
исследование функций печени
проводят у больных, перенесших
гепатит, тяжелую форму малярии,
а также у длительно злоупотреблявших
алкоголем (хронический гепатит-цирроз).
Наряду с традиционным определением показателей
билирубина наиболее информативна оценка
активности клеточных ферментов крови,
характеризующих степень повреждения
печеночных клеток при гепатите и нарушении
пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза,
щелочная фосфатаза), уровней протромбина,
белка и его фракций, отражающих состояние
синтетической функции печени. При умеренных
нарушениях функций печени проводят предоперационную
подготовку: назначают диету с ограничением
жиров и преобладанием углеводов и белков
(диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином.
Суточный рацион должен содержать 100-200
г белков, 80 г жиров и 450-600 г углеводов,
энергетическая ценность такого рациона
составляет 13-15 МДж (3000-3500 ккал).
Медикаментозное
лечение, направленное на улучшение
обмена печеночных клеток, включает
применение витаминов группы В и
С, кокарбоксилазы (50 - 150 мг в сутки), глутаминовой
кислоты (1-1,5 г в сутки), связывающей аммиак,
способствующей его выведению с мочой
и участвующей в синтезе АТФ [Подымова
С.Д., 1984]. При активном гепатите показан
длительный курс лечения гормональными
кортикостероидными и другими препаратами.
Выполнение плановых операций в этих условиях
опасно, так как может развиться острая
печеночная недостаточность. У больных
с печеночной недостаточностью, к которой
присоединяется и почечная, при показаниях
к операции в предоперационном периоде
могут потребоваться более интенсивные
мероприятия, включающие форсированный
диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.
Даже незначительное нарушение функции
почек (легкая азотемия, снижение концентрационной
способности почек, умеренная анемия)
вызывает повышение чувствительности
организма к неблагоприятным воздействиям,
в частности к гиповолемии и общей анестезии.
Состояние хронической почечной недостаточности
с картиной азотемии, изогипостенурии,
полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия,
гипокалиемия), нарастающей анемии резко
повышает риск любого оперативного вмешательства
с применением общей анестезии. У больных
с нарушением функции почек наряду с общим
анализом мочи и биохимическим определением
азотистых шлаков проводят исследование
концентрационной способности почек (проба
Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции
(проба Реберга-Тареева), КОС, содержания
электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са2+). При
инфекции мочевых путей (пиелонефрит,
цистит, уретрит) уточняют масштабы воспалительного
процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют
микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным
препаратам для проведения адекватной
предоперационной терапиию. Риск еще более
возрастает у больных в состоянии уремии
(олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация,
артериальная гипертония, энцефалопатия,
метаболический ацидоз, анемия). При ограничении
функции почек со снижением фильтрации
более чем на 50%, повышении содержания
мочевины и креатинина выше верхней границы
нормы плановое оперативное вмешательство
без предварительной подготовки недопустимо.
С целью снижения азотемии (распад белков)
показаны диета, богатая углеводами (до
5 г/кг в сутки), лучше с преобладанием фруктозы,
витамины группы В. Для улучшения почечного
кровотока применяют эуфиллин по 10 мл
2,4% раствора 3-4 раза в сутки. При гиперкалиемии
свыше 5,5 ммоль/л и азотемии проводят форсированный
диурез (маннитол в дозе 1 г/кг, лазикс -
2-3 мг/кг), коррекцию водно-электролитного
баланса и КОС. Гемотрансфузия в виде эритроцитарной
массы допускается только при резкой анемии.
Вопрос о плановой операции может быть
решен положительно лишь при условии благоприятного
результата лечения, строгого контроля
и коррекции важнейших показателей функции
почек во время и после операции, применения
общей анестезии, при которой не повреждается
паренхима и не ограничивается кровоток
почек (нейролептаналгезия, кетамин, натрия
оксибутират). При тяжелой почечной недостаточности
плановые хирургические операции недопустимы,
а экстренные выполняются в сочетании
с указанными выше интенсивными мероприятиями,
в случае необходимости с последующим
гемодиализом.
Путем опроса
и осмотра больного анестезиолог выясняет
такие важные симптомы, как ранее перенесенные
параличи или парезы и их остаточные явления,
периодически возникающие судорожные
припадки, головная боль, плохой сон, повышенная
психоэмоциональная возбудимость или
подавленность, психическая неадекватность,
что может потребовать дополнительного
привлечения специалистов (невропатолог,
психиатр) для решения вопроса о предоперационной
подготовке, а иногда и о допустимости
выполнения операции в условиях соматического
стационара. Особое значение имеют заболевания,
связанные с длительным приемом нейротропных
препаратов, способных осложнить течение
общей анестезии.
Цереброваскулярная
недостаточность у больных пожилого
возраста, особенно перенесших ранее
нарушения мозгового кровообращения
по ишемическому или геморрагическому
типу и страдающих гипертонической
болезнью, требует в предоперационном
периоде исключения фактора эмоционального
стресса (транквилизаторы), продолжения
обычной терапии, направленной
на нормализацию уровня артериального
давления, мозгового кровообращения
и реологических свойств крови. Непосредственная
премедикация должна обеспечить глубокую
седацию (см. раздел "Премедикация")
и стабильный уровень артериального давления.
Показана профилактическая гепаринизация
(5000 ЕД гепарина подкожно за 2 ч до операции).
Заболевание
генетической природы опасно
развитием тяжелого осложнения
общей анестезии – злокачественной
гипертермии, связанной с патологией
мембран мышечных клеток. Для
распознавания его в предоперационном
периоде большое значение имеет
выяснение анамнестических данных
о тяжелых или смертельных
осложнениях общей анестезии
у кровных родственников больного.
Биохимически выявляется значительное
повышение уровня креатинфосфокиназы
в плазме. При общей анестезии
с деполяризующими миорелаксантами
может развиваться синдром злокачественной
гипертермии. Наиболее безопасны регионарная
анестезия и бензодиазепины. В последнее
время проводятся исследования по определению
эффективности дантролена с целью профилактики
и лечения злокачественной гипертермии.
Среди эндокринных
заболеваний наиболее опасны
для хирургического больного
сахарный диабет, нарушения функции
щитовидной железы и надпочечников.
Сахарный диабет.
Длительное заболевание диабетом
приводит к многообразным патологическим
процессам в организме: атеросклерозу,
ангиопатиям, полиневропатиям, снижению
сопротивляемости инфекциям, медленному
заживлению ран. При нарушениях
коррекции диабета возникают
такие тяжелые осложнения, как
острая гипо- и гипергликемия
с кетоацидозом и гиперосмолярной
комой. Существуют две основные
формы сахарного диабета: инсулинозависимый,
корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый,
корригируемый диетой и назначаемыми
внутрь антидиабетическими препаратами.
Несмотря на многообразие предоперационной
тактики у больных инсулинозависимым
диабетом, существуют некоторые общепринятые
принципы. Главные из них: большая опасность
гипо-, чем гипергликемии, обязательный
переход на наиболее управляемое лечение
простым инсулином за 5-7 дней до операции
[Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987], обеспечение
динамического контроля уровня глюкозы
крови в день операции каждые 4 ч, а при
необходимости чаще. В связи с опасностью
гипогликемии представляются мало оправданными
методики введения больным инсулина натощак
перед операцией в расчете на последующую
гипергликемическую реакцию, связанную
с операционной травмой.
Более целесообразны
схемы предоперационного введения глюкозы
с инсулином [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в
сочетании с эффективной премедикацией,
полностью устраняющей эмоциональный
стресс. Утром в день операции начинают
внутривенное введение натощак 10% раствора
глюкозы с таким расчетом, чтобы в течение
суток больному постепенно было трижды
введено по 500 мл этого раствора. Инсулин
можно вводить подкожно и внутривенно
капельно или непрерывно с помощью автоматического
дозатора. Подкожное введение инсулина
осуществляют тотчас после начала инфузии
глюкозы (1/3-1/2 обычной утренней дозы в
зависимости от исходного содержания
сахара в крови). В дальнейшем вводят подкожно
через 4-6 ч с учетом содержания глюкозы
в крови: при уровне ее ниже 8,1 ммоль/л (150
мг на 100 мл) инсулин не вводят, при 8,1 - 10,8
ммоль/л (150-200 мг на 100 мл) вводят 8-12 ЕД инсулина,
при 10,8-16,2 ммоль/л (200-300 мг на 100 мл) - 12-16
ЕД, при 16,2-21,6 ммоль/л (300-400 мг на 100 мл) -
16-20 ЕД. При постоянной внутривенной инфузии
инсулина скорость его введения устанавливают
из расчета 2/3 обычной для больного суточной
дозы в течение 24 ч под контролем уровня
гликемии. Внутривенно инсулин не следует
вводить в смеси с растворами глюкозы.
Для этой цели пригодны малые объемы изотонических
растворов кристаллоидов и альбумина.
После
малых хирургических операций
вечером больному можно дать
пищу и снова перейти к уменьшенным
дозам привычного для больного
депо-инсулина.
При легкой
степени диабета, корригируемой
диетой, и приеме внутрь антидиабетических
средетв, как и больным инсулинозависимым
диабетом, в день операции натощак
вводят глюкозу по описанной
выше схеме и контролируют
уровень гликемии. Антидиабетические
средства, назначаемые внутрь, должны
быть отменены накануне операции,
так как их действие может
продолжаться до 50 ч и способствовать
развитию гипогликемии. При уровне
глюкозы ниже 16,2 ммоль/л лучше
обойтись без применения инсулина,
чтобы предотвратить образование
антител к нему; это может иметь
значение при необходимости инсулинотерапии
в будущем [Larsen R., 1985]. При более
значительном повышении уровня
глюкозы инсулин применяют по
обычным правилам короткое время.
Недостаточность
функции коры надпочечников со
снижением продукции кортикостероидных
гормонов может быть следствием
поражения органа каким-либо патологическим
процессом, подавления естественной
функции коры надпочечников в
результате длительного приема
кортикостероидных препаратов или
иметь вторичное происхождение
на почве недостаточности функции
передней доли гипофиза. Синдром
надпочечниковой недостаточности
характеризуется артериальной гипотонией,
гипонатриемией, гиперкалиемией, слабостью,
уменьшением массы тела, низкой
устойчивостью к стрессовым воздействиям.
Во избежание тяжелых осложнений
во время операции подготовка
к ней: устранение гиповолемии,
гипонатриемии и гиперкалиемии,
терапия глюкокортикоидами в
суммарной дозе до 300 мг гидрокортизона
в день операции с последующим
постепенным снижением ее на
протяжении нескольких дней до
полной отмены. При выборе метода
анестезии необходимо избегать
применения общих анестетиков,
значительно подавляющих функцию
коры надпочечников: этомидата,
фентанила и других наркотических
анальгетиков в больших дозах. Феохромоцитома
– катехоламинпродуцирующая опухоль
хромаффинной ткани надпочечников, характеризующаяся
резкой артериальной гипертензией, тахикардией,
головной болью, проливным потом. Выполнение
каких-либо операций у этих больных, в
особенности удаление самой опухоли без
специальной подготовки, связано с чрезвычайно
высоким риском. Симптоматическое лечение
обычными антигипертензивными средствами
эффекта не дает. Предоперационную подготовку
проводят блокаторами а-адренорецепторов
типа фентоламина. Начальные дозы составляют
20-30 мг, эффективные для стабилизации артериального
давления - 60-200 мг в сутки. Для уменьшения
выраженности тахикардии и нарушений
ритма сердца показаны также бета-адреноблокаторы:
анаприлин 80-200 мг в сутки.