Содержание:
1) Вступление
2) Оценка функционального
состояния основных систем организма
3) Оценка функционального
состояния основных систем организма
и
предоперационная
коррекция нарушенных функций
4) Система дыхания и
газообмен
5) Нервная система
6) Эндокринная система
7) Длительный прием медикаментов
Список литературы
Больной,
которому предстоит плановое
или экстренное оперативное вмешательство,
подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом
для определения его физического
и психического состояния, оценки
степени риска анестезии и
операции, проведения необходимой
преднаркозной подготовки и психотерапевтической
беседы. Наряду с выяснением жалоб и анамнеза
заболеваний, которыми страдает больной,
анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих
особое значение в связи с предстоящими
операцией и общей анестезией: наличие
повышенной кровоточивости, аллергических
реакций на какие-либо медикаменты и виды
пищи, зубных протезов, ранее перенесенные
операции под общей анестезией, гемотрансфузии
и связанные с ними осложнения, тяжелые
осложнения у кровных родственников, связанные
с общей анестезией, хронический прием
каких-либо медикаментов, наличие беременности.
Цель беседы с больным - успокоить его,
устранить страх перед операцией и анестезией,
сообщить о выбранном методе анестезии,
убедить отказаться от курения, информировать
о мероприятиях, проводимых непосредственно
перед началом общей анестезии и в послеоперационном
периоде (канюляция вен, дренажи, возможная
продленная ИВЛ после операции), подготовить
больного к активному участию в процессе
лечения. Реализация всех этих факторов
имеет большое значение в профилактике
осложнений. Целесообразно, чтобы осмотр
больного и общую анестезию проводил один
и тот же специалист. Сроки визита анестезиолога
к больному определяются лечащим хирургом
и зависят от степени срочности оперативного
вмешательства и тяжести состояния больного.
Наиболее целесообразен следующий порядок.
При плановых операциях у больных без
тяжелых нарушений, связанных с основной
или сопутствующей патологией, допустимы
осмотр и назначение премедикации накануне
операции. При наличии у больного выраженных
патологических изменений, выявленных
при предоперационном обследовании, необходима
заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога,
а при необходимости и других специалистов:
терапевта, эндокринолога, психоневролога,
уролога и др. для назначения соответствующей
предоперационной подготовки и определения
оптимального срока оперативного вмешательства.
В случае острых хирургических заболеваний
тотчас после принятия решения о срочной
операции лечащий врач приглашает анестезиолога
для назначения мероприятий по подготовке
во избежание потери времени. Несмотря
на срочность, анестезиолог обязан дать
в истории болезни заключение о состоянии
больного и назначить премедикацию. При
удовлетворительном состоянии больного
немедленно
выполняют премедикацию,
при необходимости опорожняют
желудок и кишечник и доставляют
больного в операционную. При
критическом состоянии больного
( геморрагический и другие виды
шока ) немедленное назначение операции
опасно развитием мертельных
осложнений, поэтому анестезиолог
тотчас приступает к интенсивной
(инфузионная, детоксикационная, сердечно-сосудистая
и др.) терапии , направленной на компенсацию
нарушенных функций. Оптимальный срок
начала операции хирург и анестезиолог
определяют совместно. Предоперационная
(прежде всего инфузионная) подготовка
в этих случаях преследует цель выведения
больного из состояния декомпенсации
кровообращения, вызванного шоком, в минимально
необходимый для этого срок (не более нескольких
часов), чтобы как можно быстрее перейти
к радикальному устранению непосредственной
причины шока (острое кровотечение, кишечная
непроходимость, перитонит и др.), тем более
что арсенал средств общей анестезии позволяет
провести обезболивание без депрессии
кровообращения (анестезия на основе натрия
оксибутирата, кетамина, электроанестезии).
Оценка функционального
состояния основных систем организма
При
оценке состояния больного необходимо
учитывать данные опроса, осмотра,
физикального, лабораторных, функциональных
и специальных исследований, диагноз
и объем предстоящей операции.
В отношении
общехирургических больных в большинстве
хирургических учреждений нашей страны
и за рубежом принят рутинный комплекс
предоперационных исследований, позволяющий
выявить нераспознанные заболевания,
способные осложнить течение общей анестезии,
операции и послеоперационного периода:
общий анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови (содержание глюкозы, общего
белка, мочевины, креатинина, билирубина),
определение группы крови и резус-фактора,
электрокардиография и рентгенография
грудной клетки.
При патологических
изменениях указанных показателей
предоперационное обследование
расширяют в соответствии с
показаниями.
Запись
анестезиолога в истории болезни
обязательна и должна содержать
следующие важнейшие сведения:
1) общую оценку состояния
больного (удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое,атональное);
2) жалобы;
3) анамнестические данные
о ранее перенесенных заболеваниях,
операциях и анестезиях с указанием
осложнений,аллергических реакциях, длительном
медикаментозном лечении заболеваний,
в том числе приеме гормональных, антидепрессивных,
антихолинэстеразных, адреноблокирующих
средств;
4) данные о тяжелых (смертельных)
осложнениях общей анестезии
у кровных родственников (если
такие сведения имеются);
5) результаты клинического
осмотра больного с оценкой
его физического статуса (нормальная,
сниженная, повышенная масса тела),
психоэмоциональной возбудимости,
данных физикального исследования
внутренних органов. Обязательны
сведения об уровне артериального
давления, частоте сердечных сокращений,
наличии или отсутствии патологических
симптомов при перкуссии и аускультации
легких и сердца, пальпации печени, осмотре
нижних конечностей (отеки, трофические
расстройства, варикозное расширение
вен);
6) оценка результатов лабораторных,
функциональных и других исследований;
7) определение степени
риска общей анестезии и операции;
8) заключение о выборе
метода анестезии;
9) данные о медикаментозной
подготовке.
Оценка функционального
состояния основных систем
организма и предоперационная
коррекция нарушенных функций
Сердечно-сосудистая система.
Сердечно-сосудистые
заболевания значительно повышают риск
общей анестезии и операции, требуют точной
предоперационной диагностики, патогенетического
лечения с участием анестезиолога и терапевта,
правильного выбора метода анестезии,
тщательного мониторного наблюдения и
соответствующей терапии этих заболеваний
во время и после операции.
При опросе больного
анестезиолог выясняет наличие
или отсутствие одышки, болей
и перебоев в области сердца
при физической нагруже и в покое, отеков
на ногах, повышенного артериального давления,
инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося
лечения сердечно-сосудистыми средствами.
Комплекс диагностических
исследований состояния сердечно-сосудистой
системы зависит от результатов первичного
обследования. При благоприятных результатах
опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального
давления анестезиолог этим и ограничивается.
При выявлении нарушений и заболеваний
необходимо обследование в специализированном
отделении функциональной диагностики.
В клинических учреждениях плановой хирургии
для определения функциональных возможностей
сердечно-сосудистой системы у гериатрических
пациентов, больных с ишемической болезнью
сердца (ИБС), гипертонической болезнью
и аритмиями сердца применяются пробы
с оценкой реакции ЭКГ на дозированную
физическую (велоэргометрия) и фармакологическую
(нитроглицерин, калий, бета-адреноблокаторы
и др.) нагрузки.
С диагностической
целью используется также нагрузка
кровяного русла объемом. При
недостаточности кровообращения
быстрое внутривенное введение
даже небольших объемов жидкости
(200-400 мл в течение 10 мин) вызывает
подъем ЦВД, что указывает на
необходимость медикаментозного
поддержания сердечной деятельности
и осторожного подхода к инфузионной
терапии.
Для оценки
насосной функции сердца в
хирургических клиниках широко
применяют неинвазивные реографические
методы (тетраполярная грудная реография),
позволяющие достаточно точно
судить о сердечном выбросе
и сократительной способности
миокарда. Исчерпывающие сведения
о предоперационном состоянии
гемодинамики дает прямой термодилюционный
метод, позволяющий установить
у больных со скрытой недостаточностью
кровообращения тип его нарушений
(нормо-, гипо - или гиперкинетический,
гиповолемический) [Рябов Г.А., Серегин
Ю.С., 1983] и провести патогенетическую коррекцию.
Этот метод применяется в специализированных,
преимущественно кардиологических учреждениях,
как и ряд других специальных методов:
эхокардиография, фонокардиография, ангиография
с зондированием полостей сердца и магистральных
сосудов.
Большое
диагностическое значение имеет
поликардиографический анализ фазовой
структуры систолы в условиях
физической нагрузки [Ольбинская
Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. У больных
с сердечно-сосудистой недостаточностью
важную дополнительную информацию дает
исследование газового состава крови
(гипоксемия), КОС (ацидоз), электролитов
крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными
гликозидами, диуретиками, препаратами
калия.
При опросе
и осмотре больного выявляются
основные симптомы респираторных
заболеваний: кашель, повышенная
секреция в дыхательных путях,
одышка, хрипы, явления бронхоспазма
при аускультации, акроцианоз. Риск
анестезии и послеоперационных
легочных осложнений особенно
велик при обструктивных респираторных
заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом,
повышенной секрецией, одышкой
при нагрузке, цианозом, а также
у длительно курящих. Желтый или зеленоватый
цвет мокроты является признаком инфекции
дыхательных путей и требует бактериологического
исследования мокроты, определения чувствительности
выделенной микрофлоры к антибактериальным
препаратам и назначения соответствующей
терапии для профилактики послеоперационной
пневмонии. Дополнительную информацию
дает рентгенологическое исследование
легких.
Наиболее
широко применяемым, простым и
неинвазивным методом оценки
функции дыхания является спирография,
позволяющая определить объемы
и резервы дыхания, степень
легочной недостаточности. Этот
метод должен быть применен
у всех больных с признаками
респираторных нарушений и, независимо
от этого, у всех больных
перед торакальными вмешательствами.
Важнейшие показатели спирограммы:
дыхательный объем (ДО), частота дыхания
(ЧД), минутный объем дыхания (МОД), жизненная
емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ),
потребление кислорода,
коэффициент использования кислорода,
максимальная вентиляция легких
(МВЛ), резервные объемы вдоха
и выдоха. В специальных руководствах
[Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980] приведена
характеристика объемов и резервов
дыхания в норме и при различных
степенях дыхательной недостаточности.
В целом по спирограмме можно
достаточно точно определить
степень обструктивных изменений,
ориентируясь на наиболее важные
показатели резервов дыхания
- ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо
иметь в виду, что дыхательные
объемы зависят не только от
состояния легких, но и от эластичности
грудной клетки, функции дыхательной
мускулатуры, подвижности диафрагмы,
которые могут нарушаться при
ряде внелегочных заболеваний,
нередко являющихся объектом
хирургического лечения. Обструктивное
поражение легких приводит к
снижению ЖЕЛ и увеличению
ЧД. Расчет должной ЖЕЛ для взрослых
производят с учетом роста, возраста и
пола больного. Наибольшее клиническое
значение имеют показатели механики дыхания,
т.е. динамические легочные объемы, определяемые
с учетом временного фактора. ФЖЕЛ (индекс
Тиффно) представляет собой динамический
показатель графической регистрации форсированного
выдоха (после максимального вдоха) в течение
1-3 с. Для эффективного кашля показатель
ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать
ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1-й
секунды происходит выдох 75-85% ЖЕЛ, а в
течение последующих 2 с – всей остальной
ее части. Больному с обструкцией дыхательных
путей для этого требуется более длительное
время. При предоперационном значении
ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75-2л) послеоперационная
дыхательная недостаточность развивается
у 30% больных [Larsen R., 1985]. В случае выявления
обструктивного поражения легких целесообразна
повторная регистрация спирограммы после
введения бронходилататора (атропин, эфедрин)
для определения эффективности фармакологической
коррекции. Увеличение спирографических
показателей более чем на 15% расценивается
как положительная реакция.
В специализированных
учреждениях проводится более
полное исследование функции
легких. Для изучения механики
дыхания используют метод пневмотахографии,
позволяющий определить объемную
скорость дыхания и при параллельной
регистрации кривой внутригрудного
давления измерить растяжимость,
эластическое сопротивление легких
и работу дыхания. Бронхиальную
проходимость оценивают с помощью
комплекса показателей, включающих
аэродинамическое сопротивление
дыхательных путей, определяемое
методом общей плетизмографии, ряд
спирографических показателей (объем
форсированного вдоха за 1 с, индекс
Тиффно, МВЛ), а также данные анализа
кривой поток – объем максимального
выдоха [Зильбер А.П., 1984; Путов Н.В.
и др., 1987].