Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия ХАН 1 степени

Дополнительные  тоны и шумы не выявлены.

 

Шум трения перикарда: не выявлен.

 

 

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полости рта:

Язык розовый, чистый, умеренно влажный, сосочковый слой не обложен. Трещин и язв нет.

Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

 

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричный.

Кишечные шумы выслушиваются. Венозные коллатерали отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1см.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный  звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом флюктуации - отрицательный.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

 

Поверхностная ориентировочная пальпация:

 Мышцы брюшной  стенки не напряжены. Расхождения  прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.

Методическая  глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 2-2,5 см, под рукой не урчит.

Слепая кишка  пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.

Поперечно-ободочная  кишка  пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 2 см, под рукой не урчит.

Восходящий  отдел толстой кишки  пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 2см, под рукой не урчит.

Нисходящий  отдел толстой кишки  пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 2см, под рукой не урчит.

Большой кривизны желудка не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты  и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины  отсутствует.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Осмотр:

Выпячивания в области  правого подреберья и подложечной  области нет, ограничения дыхания  в этой области нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

Нижняя граница  абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.

по передней срединной  линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии  – 8 см.

по передней срединной линии  – 7 см.

по левой реберной дуге –6 см.

 

 

Пальпация:

Край печени мягкой консистенции, ровный, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина ,Василенко, Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

 

Аускультация:

Шум трения брюшины  в области правого подреберья отсутствует.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области  нет.

 

Перкуссия:

Длинник –  6 см

Поперечник –  4 см

 

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

 

Аускультация:

Шум трения в  области левого подреберья не обнаружен.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация: При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ  МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

 

Осмотр:

Поясничная  область:

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

 

 

 

Перкуссия:

Поясничная  область:

Симптом поколачивания  отрицательный с обеих сторон.

 

Надлобковая область:

Слышится тимпанический  перкуторный звук.

 

 

 

Пальпация:

Почки:

Почки не пальпируются.

 

Мочевой пузырь:

Мочевой пузырь не пальпируется.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. В сознании, в месте и времени ориентирована. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное, нет нарушения речи. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Болезненность нервных стволов отсутствует. Чувствительность в норме. Слух в норме.

Сухожильные рефлексы без патологии.

Грубой очаговой неврологической симптоматики нет.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

 

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. При пальпации  щитовидная железа в норме.

Гипер- и депигментации  кожного покрова нет.

Изменения вторичных  половых признаков не выявлено.

 

                        STATUS LOCALIS.

При осмотре наблюдаются умеренные изменения ногтей, цвет бледно-розовый с  желтизной. Пульсация на артериях нижних конечностей - удовлетворительная. На стопе, на подколенной артерии справа и слева – удовлетворительная. Трофических нарушений кожи нет. Бледность кожных покровов, уменьшение волосяного покрова кожи нижних конечностей. При изменении положения тела в горизонтальное болевые ощущения  уменьшаются.

Симптом Опеля: на правой ноге - невыраженное диффузное  побледнение кожи стопы наступило  через 40 секунд, на левой – через 33 сек.

Симптом Панченко на обеих ногах: положительный  – в положении нога на ногу побледнение кожи стопы больной ноги, чувство онемения и ползания «мурашек» в стопе и пальцах, боль в икроножной мышце.

Симптомы  Гольдфлама и Самюэльса положительные на обеих ногах.

Симптом Ленель-Лавастина и симптом Казаческу  на левой ноге не выявляются, на правой ноге симптом Ленель-Лавастина –  время побледнения ногтевого ложа – 6-7 сек, симптом Казаческу слабо выявляется до средней трети голени.

 

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного на чувство онемения и зябкости стоп, снижение чувствительности пальцев в обеих ногах, на боль в икроножных мыщцах при ходьбе (проходит без остановки 300 метров) и в покое, выраженную мышечную слабость и онемение, зябкость в обеих ногах;

Анамнестических данных: появление боли в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное  их нарастание (возникновение болей  при меньшей физической нагрузке); симптома «перемежающей хромоты».

Данных  объективного исследования:

Пульсация на артериях нижних конечностей - удовлетворительная. На стопе, на подколенной артерии  справа и слева – удовлетворительная.;

пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны; симптом Ленель-Лавастина и симптом Казаческу на левой ноге не выявляются, на правой ноге симптом Ленель-Лавастина – время побледнения ногтевого ложа – 6-7 сек, симптом Казаческу слабо выявляется до средней трети голени.

истончение, бледность и похолодание  кожи стоп, поредение волосяного покрова нижних конечностей. Умеренные изменения ногтей, они деформированы, утолщены на 1 и 2 пальцах левой стопы, цвет бледно-розовый с желтизной. Пульс на артериях обеих стоп не определяется.

 

                                                    Диагноз

Клинический диагноз: Общий атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадии, ХАН 1 степени.

Сопутствующие заболевания: Рак простаты 3 ст. ТУР в 2005году.

 

Дифференциальный  Диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

- облитерирующим  эндартериитом. Исключить диагноз  эндартериита позволяют следующие  данные: поражение преимущественно  проксимальных  артерий; быстрое  прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

- облитерирующим  тромбангиитом. Диагноз облитерирующего  тромбангиита позволяет исключить  отсутствие тромбофлебита поверхностных  вен мигрирующего характера; отсутствие  обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

- болезнью  Рейно. Поражение крупных сосудов  нижних конечностей, отсутствие  пульсации на артериях стоп, «перемежающая  хромота» позволяют исключить  данный диагноз;

- тромбозами  и эмболиями артерий нижних  конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

  - тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Хоманса.

                                                     

План проведенного обследования.

1. Общие анализы крови и мочи;
2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ,АЛТ, ХС-ТГ крови);
3. РВГ артерий нижних конечностей;
4. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
5. ЭКГ;

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

РВГ от 13.02.2013. На РВГ голени и стоп пульсовое кровенаполнение не изменен. Тонус магистральных артерий и артериол сохранен. Венный отток на голенях и стопах нарушен.

ЭКГ Сердечный ритм синусовый, регулярный 65 в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Нельзя исключать рубцовые изменения в переднее-боковой области лев. желудочка.

 

 

 

Группа  крови А II

Резус-фактор положительный ( + )

Общий анализ крови:

	Результаты		Норма
Гемоглобин	100		120 - 140 г/л
Эритроциты	4.45		3,7 – 4,7 *1012/л
Лейкоциты	4.9		4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты	0		0 - 1%
Палочкоядерные	2		1 - 6%
Сегментоядерные	62		47 - 72%
Эозинофилы	1		0 - 5%
Лимфоциты	22		19 - 37%
Моноциты	12		3 -11%
СОЭ	5 мм/ч		2 - 10 мм/ч (М)
Гематокрит	33.6	37-52%
MCV	75.5	80-99фл
MCH	22.5	30-35пг
MCHC	298	330-370г/л

 

Биохимический анализ крови:

	Результаты	Норма
Общий белок		64 – 86 г/л
Мочевина		1,7 - 8,3 ммоль/л
Креатинин		50 - 115 мкмоль/л
АСТ	14	до 40 Ед/л
АЛТ	10	до 40Ед/л
Общий билирубин		до 18.8 мкмоль/л
Прямой билирубин		до 4.3 мкмоль/л
СРБ		до 6 мг/л
Протромбин (ПТИ)	98	80 – 130%
Сывороточное  железо	4.1		8.9- 31.2

Заключение:  Сывороточное железо понижены, АСТ, АЛТ понижены.

 

Общий анализ мочи:

Цвет: св.желтый

Прозрачность: полная

Относительная плотность: 1020

Реакция: кислая

Белок: не найдено

Глюкоза: не найдено

Кетоновые тела: не найдено

 

 

Лечение

Режим палатный;

Диетический стол № 10 с ограничением поваренной соли до 6-8 г, а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозное лечение:

Трентал-100 1 таблетка 3 р. д.

Пентоксифиллин (трентал) представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращающее миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств.

Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.