Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия ХАН 1 степени

 

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

 

Заведующий  кафедрой

Преподаватель

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия ХАН 1 степени.

 

 

 

 

Куратор – 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 2013

 

 

 

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного: 

Возраст: 77 год. 30.08.1935

Семейное положение: женат

Образование: среднее

Профессия, должность, место работы: не работает (пенсионер)

Место жительства:  г. Москва

Время поступления в клинику:    

 

ЖАЛОБЫ ПРИ  ПОСТУПЛЕНИИ

 

На  чувство онемения и зябкости стоп, снижение чувствительности пальцев  в обеих ногах, на боль в икроножных мыщцах при ходьбе и в покое, “перемежающая хромота” через 300 – 400 м. 

 

 

ANAMNESIS MORBI

 

Пациент считает себя больным в течение последних десяти лет, когда впервые стал отмечать чувство онемения и зябкости стоп. В течение всего этого времени до момента направления в МСЧ не проходил наблюдения по данному заболеванию. С января 2013 года пациент стал отмечать появление болей в икроножных мышцах при ходьбе, из-за которых приходилось делать остановки в пути. Расстояние, которое пациент мог пройти без остановок со временем уменьшалось. На данный момент без остановок больной может пройти около 300 метров.

6 февраля 2013г. пациент с данными жалобами обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства. Хирургом было принято решение о направлении на плановую госпитализацию в МСЧ для обследования и выбора тактики лечения. Лечение на догоспитальном не проводилось.

С 12 февраля 2013г больной находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении МСЧ с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз магистральных артерий н/конечностей ХАН 1 ст.. Назначено медикаментозное лечение: инъекции витамина В1, В6, никотиновой кислоты, диклофенака 3,0. После проведения назначенного лечения выявляется небольшое улучшение состояния артерий нижних конечностей (уменьшение интенсивности боли в мышцах голени).

 

 

 

 

 

 ANAMNESIS VITAE

 

Родился 30 августа 1935 г. третий ребенок в семье из четырех детей, рос и развивался по возрасту. Вскармливался  молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание нерегулярное.

Ежегодно болеет ОРЗ длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом  и дизентерией не болеет. В 1960 переболел туберкулезом. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в  местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила  личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

 

 

Образование: среднее

Трудовой анамнез: пенсионер

Семейное положение: женат

Количество  детей: 1 ребенок.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание: питание регулярное, разнообразное, дробное по  4-5 раз в день, диету старается соблюдать (стол №15).

Вредные привычки: отрицает..

Перенесенные  заболевания: Туберкулез (1960г.), Рак простаты 3 ст. ТУР в 2005году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Венерологический  анамнез отрицает.

Эпидемиологический  анамнез не отягощен.

Наследственность:  не отягощена, наследственные заболевания отрицает

 

 

 

 

 

 

 

STATUS PRAESENS

 

Общее состояние  больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Телосложение:правильное 
Конституция: нормостеническая

Осанка: сутулая

Походка: медленная

Рост: 185 см    Вес: 70 кг       Температура тела: 36,6 С

Артериальное  давление – 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

 

Осмотр лица:

-выражение лица: спокойное,

-патологической маски не выявлено,

-цианоз губ

-форма носа: правильная,

-носогубные складки симметричны,

Осмотр глаз и век:

-отечны,

-птоза нет, 

-ширина глазной  щели не изменена. 

-экзо- и энофтальма  нет

-конъюнктивы  бледно-розовые, 

-склеры белые. 

-Сосуды склер  не расширены. 

-зрачки правильной  формы, реакция на свет сохранена.

-анизокории, нистагма  пульсации зрачка и  колец вокруг зрачка не выявлено.

 

Осмотр головы и шеи:

-изменения  движения головы, размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) и формы  головы (квадратная форма, «башенный»  череп) не выявлено.

-Искривления  шеи не выявлено,

-«Пляски каротид», пульсации и набухания яремных  вен, воротника Стокса не выявлено.

 

Кожные покровы:

· цвет кожных покровов: бледно-розовый

· влажность кожи: умеренная,

· тургор кожи: снижен

· пигментации и депигментации, высыпаний не выявлено,

· лихорадочных высыпаний (herpes) не выявлено,

· умеренные отеки голени и стоп  

· трофических изменений (язвы, пролежни) не выявлено

· видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено

    

 

Придатки кожи:

-оволосение по мужскому типу,

-преждевременного выпадения волос нет, уменьшения волосяного покрова кожи н/конечностей

- цвет бледно-розовый с желтизной

- исчерченность продольная

-выявлена ломкость ногтевых пластнинок.

 

Видимые слизистые 

-цвет: розовые

-склеры глаз  чистые,

-влажность слизистых сохранена.

 

Подкожно-жировая  клетчатка 

-не выражена. Отеки отсутствуют.

 

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены в размерах, нормальной формы и консистенции, безболезненные, не сращены между собой и не спаяны с окружающими тканями. Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.

 

Мышцы:

· степень развития удовлетворительная,

· тонус снижен,

· сила мышц снижена,

· болезненности и уплотнений при ощупывании не обнаружено.

 

 

Кости:

-правильной формы,

-деформации нет ,

-болезненности нет,

-состояние  концевых фаланг пальцев рук  и ног удовлетворительное (симптом  «барабанных палочек» отрицательный).

 

Суставы:

-конфигурация  нормальная, припухлостей не выявлено,

-при ощупывании суставы безболезнены

-гиперемии  и местного повышения температуры  кожи над суставами не обнаружено,

-движения  в тазобедренном суставе болезненны  и ограничены

-контрактур, анкилозов не выявлено.

 

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

 

Осмотр

Форма грудной  клетки:

-Гиперстенический

-Надключичныеямки умеренно выражены и подключичные ямки слабо выражены.

-Межреберные  промежутки широкие

-Эпигастральный  угол прямой

-Грудная клетка  симметричная

- Окружность грудной клетки на уровне IV ребра при спокойном дыхании – 78 см, на вдохе – 83 см , на выдохе – 80 см, общая- 7 см.

 

Дыхание: тип дыхания – брюшной.  Голосовое дрожание равномерно во всех отделах грудной клетки .Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 19 в 1 минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Выявлена одышка.

Пальпация грудной  клетки

Пальпаторно болезненных участков на грудной  клетке не обнаружено.

Эластичность  грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

 

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: легочный звук с коробочным оттенком

Топографическая перкуссия:	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	3,5 см	3,5 см
Высота стояния верхушек сзади	остистый отросток VI шейного позвонка	остистый отросток VI шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница  легких:
по l. parasternalis	7 ребро	--
по l. mediaclavicularis	7 ребро	--
по l. axillaris anterior	8 ребро	8 ребро
по l. axillaris media	9 ребро	9 ребро
по l. axillaris posterior	10 ребро	10 ребро
по l. scapularis	11 ребро	11 ребро
по l. paravertebralis	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия  нижнего края легких:
по l. axillaris media:                        вдох	4 ребро	4 ребро
Выдох	5 ребро	5 ребро

 

 

Аускультация

Основные дыхательные  шумы: везикулярное.

Побочные дыхательные  шумы: отсутствуют

Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

 

 

                        СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

 

Осмотр области  сердца

Выпячивания области сердца, верхушечного, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

 

 

Пальпация

Верхушечного  и сердечного толчка, дрожания в  области сердца пальпаторно не определяется.

 

 

Перкуссия

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, у правого края грудины

Левая: V межреберье на 0,5 см кнутри от  срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхнему краю III ребра

Поперечник относительной  тупости сердца 12,5 см

Ширина сосудистого  пучка 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Абсолютная  тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая:  IV межреберье по левому краю грудины

Левая: V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости

Верхняя:по нижнему краю IV ребра

 

Аускультация

Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. ЧСС 78 в 1 минуту. АД 130/80 мм рт. ст.

Аускультация  сердца в 1-й точке:

Первый тон  следует после продолжительной  паузы, совпадает с пульсовым  толчком сонной артерии, громче второго  примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

 

Аускультация  сердца во 2-й точке:

Второй тон  громче первого примерно в 2 раза, совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Дополнительные  тоны и шумы не выявлены.

 

 

Аускультация  сердца во 3-й точке:

Второй тон  громче первого примерно в 2 раза, совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Дополнительные  тоны и шумы не выявлены.

 

Аускультация  сердца в 4-й точке:

Первый тон  следует после продолжительной  паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные  тоны и шумы не выявлены.

 

Аускультация  сердца в 5-й точке:

I и II тоны  по громкости примерно равны  друг другу.