Обезвоживание организма

Обезвоживание организма

Обезвоживание организма (синонимы: отрицательный водный баланс, дегидратация, гипогидратация, гипогидрия, эксикоз)- уменьшение общего содержания воды в организме, когда ее потери превышают поступление и образование.

По механизму развития обезвоживание организма может быть обусловлено избыточным выведением воды при недостаточном его возмещении, потерей воды вследствие первичной потери натрия, ограничением или прекращением приема воды.

Организм может терять значительное количество воды через кишечник (при поносе, кишечном свище, действии слабительных), желудок (при обильной рвоте), почки (полиурия при несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе, некоторых болезнях почек, действии мочегонных), кожу (усиленное потоотделение), легкие (при увеличении объема вентиляции в условиях сухости воздуха), в результате кровопотери, истечения экссудата (при обширных ожогах, ранах). При выполнении физической работы наибольшая потеря воды с потом наблюдается в условиях перегревания организма. При подъеме на высокие горы повышенной потере воды способствует усиленное выделение пота вследствие физической нагрузки и быстрое его испарение; на высоте много воды теряется также через легкие в связи с возрастанием объема вентиляции и сухостью воздуха. Причиной обезвоживания организма может быть потеря воды, связанная с длительной безуглеводной диетой.

Избыточная потеря воды (без полиурии), не соответствующая ее сниженному потреблению, возникает вследствие первичного возрастания экскреции натрия с мочой при недостаточности минералокортикоидной функции коры надпочечников. При этих состояниях рвота и понос усиливают обезвоживание организма. Отрицательный баланс натрия и обезвоживание организма наблюдаются при гиподинамии. Обезвоживание организма возникает также вследствие недостаточного потребления воды, крайней степенью которого является сухоядение, или полного ее лишения. Водное голодание и обезвоживание организма возможны у ослабленных больных или находящихся в бессознательном состоянии, у тяжелобольных детей, при психогенной утрате чувства жажды, а также при стихийных бедствиях. У человека при дефиците питьевой воды утрачивается аппетит и наступает полное голодание. Животные при лишении воды через 2-3 дня отказываются от сухого корма, предпочитая полное голодание.

Обезвоживание организма - одно из угрожающих состояний, при котором глубоко нарушаются многие физиологические функции. Неизбежное при обезвоживании организма уменьшение объема крови частично компенсируется пониженным выделением натрия и воды почками под действием альдостерона и вазопрессина. Нарастающее обезвоживание организма ведет к развитию ангидремии, при которой уменьшается объем циркулирующей крови и повышается ее вязкость, снижается кровяное давление и появляется угроза коллапса. Реактивное сужение многих периферических сосудов и ограничение в них кровотока снижают фильтрацию в клубочках почек и диурез, что ведет к азотемии и ацидозу. В связи с уменьшением секреции слюнных желез и желез желудочно-кишечного тракта нарушается пищеварение. Нарушение водного баланса в ткани мозга и нарастающая интоксикация вызывают расстройство функций нервной системы (судороги, коматозное состояние).

При обезвоживании организма значительно уменьшается содержание воды в коже, костной ткани, легких, кишечнике, мышцах. Около половины утрачиваемой жидкости обычно приходится на внеклеточную воду и около половины - на внутриклеточную. Обеднение клеток водой значительно нарушает их функции. Если при гипергидратации клеток потерянная митохондриями способность использовать кислород восстанавливается после нормализации осмотического давления в клетках, то при тяжелом обезвоживании организма это нарушение необратимо; глубокое расстройство метаболизма клеток может вызывать потерю калия и явления гипокалиемии. 
Морфологически при обезвоживании организма наблюдается дряблость тканей, тяжелые трофические расстройства кожи (развиваются при длительном сухоядении). обнаруживаются признаки редукции синусоидов печени, синусной сети селезенки, капиллярной сети легких, снижение кровотока в системе микроциркуляции, запустевание многих почечных клубочков, атрофические изменения и очаги деструкции в печени, почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте.

Клинически обезвоживание организма проявляется уменьшением веса (массы) тела, сильной жаждой, потерей аппетита, тошнотой. Слизистая оболочка полости рта, конъюнктива высыхают. Появляется охриплость. Кожа становится дряблой, морщинистой, теряет эластичность, складка кожи живота длительно не сглаживается. Кровяное и внутриглазное давление снижаются, пульс учащен и ослаблен. Уменьшается диурез. Нарастает слабость, возникает головная боль, головокружение, неустойчивость походки, нарушается координация движений. Ослабевает мышечная сила, внимание, снижается работоспособность. Появляются жалобы на покалывание в мышцах, парестезию. Иногда повышается температура тела. При утяжелении клинической, картины происходит дальнейшее уменьшение веса тела; глазные яблоки западают, черты лица заостряются, зрение и слух ослабевают, резко затруднено глотание; нарастает недостаточность кровообращения; возможен тромбоз сосудов; мочеиспускание становится болезненным, диурез прогрессивно снижается вплоть до анурии. Нарушается психика. При тяжелом обезвоживание организма чувство жажды может утрачиваться.

Для суждения о наличии и тяжести обезвоживания организма необходимо ежедневно контролировать вес тела. Важно также точно определять количество выделяемой мочи и потребляемой жидкости с питьем и пищей в зависимости от возраста, пола и типа конституции. При расчете следует учитывать, что потеря воды путем потоотделения и с выдыхаемым воздухом у взрослых составляет в сутки около 15 мл/кг и возрастает на 1З% при повышении температуры окружающей среды на каждый градус. Показателями обезвоживания организма могут служить также увеличение гематокритного числа и повышение концентрации анионов хлора в плазме.

Степень обезвоживания организма и пути его коррекции зависят не только от объема потерянной воды, но и от состояния водно-электролитного баланса. Осмотическое давление в жидких средах организма составляет около. 285 мосм/л, тогда как осмотическое давление различных жидкостей, теряемых при патологических состояниях, весьма многообразно. В результате кровопотери, истечения экссудата, раневого отделяемого утрачивается изоосмотическая жидкость и обезвоживаются клетки. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости ведет к перемещению части воды из интерстиция в сосуды и гипонатриемии. Потеря натрия и связанной с ним воды наблюдается при недостаточности надпочечников. Ангидремии и гипонатриемии сопутствует гипоосмолярность плазмы. В таких условиях развивается гипергидратация клеток. Избыточное введение больным с обезвоживанием организма воды или гипоосмотической жидкости грозит водным отравлением. Полиурия с чрезмерной потерей натрия возможна при плохо контролируемом применении натрийуретических мочегонных или при поражении дистальных отделов нефрона.

В клинической, практике чаще приходится иметь дело с относительно большей потерей воды, чем электролитов. Жидкости, теряемые при поносе, кишечных фистулах, рвоте, усиленном потоотделении, гипоосмолярны; вода, выделяемая через органы дыхания, полностью лишена электролитов. Осмотическая концентрация мочи чаще превышает осмотическую концентрацию плазмы. Обезвоживание организма вследствие поноса, рвоты, чрезмерного выделения пота, испарения воды при гипервентиляции, водного голодания и сухоядения сопровождается гиперосмолярностью внеклеточной жидкости и дегидратацией клеток.

Обезвоживание организма с гиперосмолярностью внеклеточной жидкости (плазмы пфови) и дегидратацией клеток сопутствует несахарному диабету. Нарушение секреции вазопрессина или пониженная чувствительность почечных канальцев вызывают выделение большого количества гипоосмотичной мочи, в результате чего кровь сгущается и возрастает ее осмотическая концентрация (до 295 мосм/л). Обезвоживание организма с дегидратацией клеток при гиперпаратиреозе также обусловлено полиурией с низкой осмотической концентрацией мочи. Паратгормон подавляет реабсорбцию воды, гиперкальциемия снижает чувствительность канальцев к вазопрессину. Полиурия при сахарном диабете обусловлена высокой осмотической концентрацией первичной мочи за счет повышенного содержания в ней глюкозы, натрия. Осмотическая концентрация крови при сахарном диабете, несмотря на потерю натрия, повышена за счет гипергликемии. Обезвоживание организма с внеклеточной и внутриклеточной потерей воды может развиться при применении осмотических диуретиков.

При относительном покое и умеренной температуре окружающей среды человек может прожить без воды в течение недели. В условиях жары этот срок сокращается до З дней. Признаки обезвоживания организма отчетливо заметны при потере воды в количестве, примерно равном 5% веса тела. При потере воды в количестве, равном 6-8°‚-'о веса тела (или около 1,43 внеклеточной воды), наблюдается выраженное обезвоживание организма; утрата воды, составляющая 1Е1-20°‚-'о веса тела, опасна для жизни.

Возмещение потери воды производят с учетом возможной потери или избытка электролитов, избегая искусственных сдвигов осмотической концентрации и ионного состава плазмы. При потере гипоосмотическзой жидкости часто бывает достаточно возместить ее питьем воды; при необходимости быстрого вмешательства лучше парентерально вводить 5% раствор глюкозы, чем раствор соли. Если у больного отсутствуют значительные электролитные сдвиги и не нарушено кислотно-щелочное равновесие, то при лечении обезвоживания организма используют растворы, максимально приближающиеся по составу к плазме крови. Угроза коллапса при обезвоживании организма делает необходимым срочное восстановление объема крови.

Обезвоживание организма у детей

Свойственная детскому организму гидролабильность и неустойчивость регуляции водно-солевого обмена обусловливает высокую частоту обезвоживания при различных заболеваниях.

Клин, проявления обезвоживания организма отсутствуют, если потеря воды составляет менее 5% веса тела ребенка; при потерях воды, равных 1Е1% веса тела, все признаки обезвоживания отчетливо выражены; при потере воды, составляющей 15% веса тела, наступает тяжелое обезвоживания организма.

Частоту обезвоживания организма при различных заболеваниях детей раннего возраста объясняют напряженностью водно-солевого обмена при ограниченном диапазоне защитно-приспособительных реакций нейроэндопфинной системы, направленных на экономию воды; отсутствием чувства жажды у маленьких детей; значительной (по сравнению со взрослыми) потерей воды через кожу и легкие вследствие относительно большей поверхности тела, приходящейся на единицу веса тела у детей; неспособностью почек обеспечить экономию воды и солей при состоянии обезвоживания; адреналовой недостаточностью, которая часто сопутствует заболеваниям.

У детей теряется преимущественно внеклеточная жидкость, которая не возмещается перемещением воды из клеток, так как у новорожденных и детей раннего возраста объем внеклеточной жидкости превышает этот объем у взрослых, у которых больше воды содержится в клетках. В связи с этим у детей очень рано развивается ангидремия и гиповолемия: объем циркулирующей крови уменьшается более чем на ЗО%, значительно снижается скорость кровотока в тканях, уменьшается минутный объем крови, выбрасываемой сердцем, нарастает артериовенозная разница в насыщении крови кислородом. Таким образом, развивается недостаточность кровообращения с гипоксией застойного типа, что сопровождается резким нарушением энергетического обмена и угнетением функций центральной нервной системы вплоть до комы.

В зависимости от изменений показателей обмена воды и электролитов, характеризующих состояние внеклеточной жидкости у детей, могут встречаться гипертонический (вододефицитный), изотонический и гипотонический (соледефицитный) типы обезвоживания. Гипертонический тип встречается чаще всего при заболеваниях периода новорожденности, исключение составляет адреногенитальный синдром, при котором потеря натрия и хлора более значительна, чем потеря воды. Следует иметь в виду, что потеря веса тела на З -5-е сутки жизни, не превышающая 1Е1% исходной (то есть при рождении), не должна внушать тревоги, ее следует рассматривать как физиологическую дегидратацию переходного периода. Однако более значительная потеря воды требует коррекции. Гипертонический тип обезвоживания организма может развиваться у детей грудного возраста при искусственном вскармливании концентрированными молочными смесями, что при отсутствии чувства жажды и ограниченной способности почек к выведению избытка соли может привести к обезвоживанию организма.

У детей грудного и раннего возраста главной причиной обезвоживание организма следует считать желудочно-кишечные заболевания, кишечные инфекции, которые чаще всего сопровождаются изотоническим типом обезвоживания организма. Гипотоническая дегидратация может наблюдаться у детей, страдающих муковисцидозом, при котором происходит потеря электролитов с потом и секретами других экзокринных желез. Причинами гипотонической дегидратации у детей более старшего возраста являются заболевания почек (нефрит с потерей солей или длительная диета с ограничением воды и соли), а также несахарный диабет, лихорадочные состояния при инфекционных болезнях.

Типы обезвоживания организма могут быть определены по крайней мере у половины больных по клиническим, данным, но наиболее надежные показатели получают при лабораторном исследовании таких показателей, как гематокритное число, концентрация натрия, калия или общая осмотическая концентрация плазмы крови, центральное венозное давление.

Лечение обезвоживания организма у детей проводится введением жидкостей, инфузией растворов глюкозы и солей (регидратацией). Главная задача регидратационной терапии - восстановить имеющийся дефицит воды и солей и обеспечить суточную потребность в них. Регидратация проводится под контролем за состоянием больного ребенка и лабораторных данных (динамика венозного давления, показатель гематокрита, средняя величина часового диуреза, удельная плотность мочи). Выбор объема водной нагрузки считается правильным, если величина гематокрита и средняя величина часового диуреза соответствуют возрастной норме, центральное венозное давление не выше 80 мм водного столба и не ниже 20 мм водного столба, колебания удельной плотности мочи - в пределах 1,010 - 1,015. Коррекцию нарушений электролитного обмена при гипотоническом или гипертоническом типах обезвоживания следует проводить под контролем динамики концентрации электролитов в плазме крови.