4.1. Стволовые признаки
Нарушения отсутствуют:
зрачки равного диаметра с
нормальными
реакциями на свет, роговичные
рефлексы сохранены.
Умеренные нарушения:
роговичные рефлексы снижены с одной или
обеих сторон, лёгкая анизокория,
клонический спонтанный нистагм.
Выраженные нарушения: одностороннее
расширение зрачков,
кло-нотоничный нистагм (быстрый
в одну сторону и медленный в дру-
гую), снижение реакций зрачков
на свет с одной или обеих сторон,
умеренно выраженный парез
взора вверх, двусторонние патологи-
ческие знаки, диссоциация менингеальных
симптомов, мышечного
тонуса и сухожильных рефлексов
по оси тела.
Грубые нарушения: грубая
анизокория, грубый парез взора
вверх,
тонический множественный спонтанный
нистагм или плавающий
взор, грубая дивергенция глазных
яблок по горизонтальной или
вертикальной оси, грубо выраженные
двусторонние патологические
знаки, грубая диссоциация менингеальных
симптомов, мышечного
тонуса и рефлексов по оси тела.
Критические нарушения:
двусторонний мидриаз с отсутствием реак-
ции зрачков на свет, арефлексия,
мышечная атония.
4.2.Полушарные
и краниобазальные признаки
Нарушения отсутствуют:
сухожильные рефлексы нормальные
с обеих
сторон, функции черепных нервов
и сила в конечностях сохранены.
Умеренные нарушения: односторонние
патологические знаки, уме-
ренный монопарез или гемипарез,
умеренные речевые нарушения,
умеренные нарушения функций
черепных нервов.
Выраженные нарушения:
выраженный монопарез или гемипарез,
выраженные нарушения черепных
нервов, выраженные речевые рас-
стройства, пароксизмы клонических
или клонико-тонических судорог
в конечностях.
Грубые нарушения: грубые
монопарез или гемипарез или параличи
конечностей, грубое поражение
черепных нервов, грубые речевые
расстройства, часто повторяющиеся
клонические судороги в конеч-
ностях.
Критические нарушения:
грубый трипарез, триплегия, грубый
тетра-парез, тетраплегия, двустороннее
полное поражение лицевого
нерва, тотальная афазия, постоянные
судороги.
5.ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.1. Диагностика
Обследование пациента с травмой
головы — ступенчатый процесс, цели
которого приведены ниже.
Быстрая диагностика
угрожающих жизни состояний.
Первичная оценка по правилу
«ABCD» (Airway — проходимость дыха-
тельных путей, Breathing — оценка
адекватности дыхания и проведение
ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики
и закрытый массаж сердца,
Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной
реанимации).
Вторичная оценка состояния
по правилу «head-to-toe» — осмотр с «го-
ловы до пят», в ходе которого
проводят системную оценку состояния
головы (оценка неврологического
статуса), позвоночника, при необ-
ходимости живота, таза, анализ
повторных приоритетов (лечение или
срочная транспортировка.
5.2.Обязательные вопросы.
Если пострадавший в сознании
или присутствуют сопровождающие лица,
необходимо выяснить следующие
аспекты.
Сколько времени прошло с момента
получения травмы?
Каков был механизм травмы (мотоциклетная,
травма ныряльщика, па-
дение с высоты и т.д.)?
Есть ли у пострадавшего сопутствующая
патология, психические нару-
шения?
Все ли ЛС переносит пострадавший?
Предшествовал ли травме
приём алкоголя или наркотиков?
Помнит ли пострадавший
о всех событиях, предшествующих травме
и
сопровождавших её?
5.3.Осмотр и физикальное
обследование
Уровень сознания. Быстрым
и несложным способом оценки
уров
ня сознания пострадавшего,
позволяющим в условиях скорой помо
щи получить представление
о клиническом течении заболевания и
его прогнозе, является балльная
оценка по шкале Глазго (табл. 13-1).
Максимальная оценка по шкале
Глазго равна 15 баллам (сознание не
изменено), минимальная — 3 баллам
(смерть мозга). С помощью этой
шкалы в некоторых случаях легко
обосновать выбор метода лечения,
например интубацию трахеи
при оценке менее 9 баллов.
Шкала Глазго
5.4.Шкала комы Глазко
1. Открывание глаз на звук или боль:
— спонтанное открывание глаз — 4 балла;
— открывание на звук — 3 балла;
— на боль — 2 балла;
— отсутствие реакции — 1 балл.
2. Словесный ответ на внешние раздражители:
— развернутая спонтанная речь — 5 баллов;
— произнесение отдельных фраз — 4 балла;
— произнесение отдельных слов в ответ
на боль или спонтанно — 3 балла;
— невнятное бормотание —2 балла;
— отсутствие речевого ответа на внешние
раздражители — 1 балл.
3. Двигательный ответ на внешние раздражители:
— движения, выполняемые по команде, —
6 баллов;
— локализация болевых раздражений —
5 баллов;
— отдергивание конечности в ответ на
боль — 4 балла;
— патологические сгибательные движения —
3 балла;
— патологические разгибательные движения —
2 балла;
— отсутствие двигательных реакций (спонтанных
или в ответ на раздражение) — 1 балл.
Суммарная оценка по шкале
комы Глазго варьирует от 3 до 15 баллов.
Тяжелая ЧМТ оценивается в 3–7 баллов,
умеренная — в 8–12 баллов, легкая — в 13–15
баллов.
5.5.Оценка состояния
жизненно важных функций организма
Проведение неврологического
осмотра: оценка зрачков — размеры
(миоз, мидриаз, анизокория),
зрачковые рефлексы (дву- или односто-
ронние изменения), выявление
очаговой неврологической симптома-
тики, признаков высокого внутричерепного
давления, патологических
симптомов.
Обнаружение внешних
повреждений, кровотечения из носа
и ушей, в
некоторых случаях с примесью
ликвора (подозрение на наличие пе-
релома костей основания черепа).
Инструментальные исследования.
На догоспитальном этапе возможно
проведение эхоэнцефалоскопии
с помощью портативного ультразвукового
сканера для выявления симптомов
смещения и/или сдавления.
6.ЛЕЧЕНИЕ
6.1.Показания к госпитализации.
Обязательной госпитализации
подлежат все пациенты, у которых по-
вреждения головы сочетаются
с прогрессирующим ухудшением неврологи-
ческого статуса, а также пострадавшие
со стойким нарушением сознания,
общемозговой неврологической
симптоматикой или локальным невроло-
гическим дефицитом, судорогами,
проникающим ранением, открытым или
вдавленным переломом черепа.
В менее тяжёлых случаях решение
о госпитализации зависит от наличия
сопровождающих (друзей или
родственников), но в любом случае больной
Должен быть доставлен в приёмный
покой для консультации нейрохирурга.
Пациенты, за которыми могут
наблюдать члены семьи и у которых нет
не-
врологической симптоматики,
а сама травма была незначительной и сопро-
вождалась кратковременной
потерей сознания, могут быть отпущены
домойпри наличии нормальных результатов
рентгенографии или компьютерная томография
черепа. Однако, если в анамнезе есть указания
на продолжи-
тельную потерю сознания или
у пациента нет родственников (либо о нём
ничего не известно), рекомендовано
госпитализировать пострадавшего.
Неотложная помощь при всех
формах травматических повреждений ЦНС
состоит в осторожной транспортировке
больного в нейрохирургическое
отделение.
Чтобы предотвратить развитие
вторичного повреждения головного мозга,
все лечебные мероприятия должны
проводиться немедленно.
При необходимости
показано проведение сердечно-лёгочной
реанима-
ции
Дыхательные пути
Во избежание развития гипоксии
и для предотвращения повышения
внутричерепного давления проводят
раннюю интубацию трахеи. Не
рекомендовано для облегчения
интубации трахеи использовать
миорелаксанты (исключение
может быть сделано только в том
случае, если в составе бригады
имеется анестезиолог-реаниматолог
и оборудование для проведения
ИВЛ). В ходе интубации трахеи
следует избегать переразгибания
шеи. Помощник должен фикси-
ровать шейный отдел позвоночника,
слегка подтягивая за голову
пострадавшего. До получения
результатов рентгенограмм шейного
отдела позвоночника каждого
пациента следует рассматривать как
пострадавшего с повреждением
шейного отдела позвоночника.
Если в течение 30 с интубация
трахеи не удалась, следует провести
микротрахеостомию или коникотомию.
Наложение трахеостомы на
месте происшествия нецелесообразно.
Важно помнить, что при восстановлении
проходимости дыхатель-
ных путей у пострадавших с
ЧМТ нельзя использовать так называе-
мый тройной приём Сафара, поскольку
при повреждении шейного
отдела позвоночника он может
стать роковым для пострадавшего.
Для ликвидации или предотвращения
западения языка у этих боль-
ных необходимо использовать
воздуховод. Наилучшим и наиболее
простым решением на догоспитальном
этапе считают иммобилиза-
цию шейного отдела позвоночника
(воротник) с последующей ин-
тубацией трахеи при помощи
ларингеальной маски или
комбитьюба (устройство для
восстановления проходимости дыха-
тельных путей в упрощённом
варианте и проведения ИВЛ даже
средним медицинским работником.
Назотрахеальная интубация
противопоказана при подозрении на
перелом основания черепа из-за
высокой вероятности инфициро-
вания из носоглотки.
Механическая очистка
верхних дыхательных путей от
инородных тел
(рвотные массы и пр.)
следует проводить энергично
и быстро в течение
5—10 с. У пациентов с
исходной брадикардией существует вероятность
развития ларингоспазма, бронхоспазма
или даже остановки сердца. В
этих случаях целесообразно
ввести 0,5 мг атропина.
Критерием адекватности и одновременно
целью респираторной
терапии на месте происшествия
служат РаСО 30—35 мм рт.ст. и
сатурация гемоглобина кислородом
не менее 94%, розовые ногти и
губы, отсутствие одышки, хорошая
подвижность грудной клетки,
отсутствие затруднений на
вдохе и выдохе.
6.2.Восстановление
системной гемодинамики
При проведении сердечно-лёгочной
реанимации важны следующие
правила: непрямой массаж сердца
с частотой 80-90 (но не более 100 в
минуту). В случаях, когда реанимацию
проводит один человек, на
3—4 компрессии грудной
клетки делают 1 вдох, а когда несколько
человек — 5—6 на 1 вдох.
Полезно поднять ноги
пострадавшего, поскольку это приводит
к
увеличению ОЦК. В силу гравитации
в малый круг кровообращения
поступает дополнительный объём
крови (до 20% от сосудистой
ёмкости большого круга кровообращения),
и во время компрессии
грудной клетки увеличивается
объём поступающей к головному
мозгу крови. После прекращения
компрессии грудной клетки кровь
из артерий поднятых ног быстро
устремляется обратно, что
способствует более эффективному
кровотоку в коронарных артериях
благодаря ускорению захлопывания
аортальных клапанов.
Для поддержания адекватного
мозгового кровотока рекомендованы
повышенные дозы эпинефрина.
Введение эпинефрина в повы-
шенных дозах способствует
созданию диастолического давления в
аорте, достаточного для обеспечения
адекватного коронарного кро-
вотока, повышается перфузионное
давление мозга, что способствует
улучшению неврологического
исхода сердечно-лёгочной реани-
мации. Препарат можно вводить
интратрахеально, увеличивая при
таком пути введения дозу в
2—2,5 раза, используя для разведения
каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия.
Следует иметь в виду, что
эпинефрин увеличивает метаболизм
в миокарде и его возбудимость
в большей степени, чем повышается
мозговой кровоток.
В последние годы магния сульфат
всё чаще применяют для защиты
мозга в различных экстремальных
ситуациях у взрослых и детей. Су-
ществуют данные, что этот препарат
подавляет избыточную активность
так называемых возбуждающих
аминокислот в пострадавшем мозге.
Препаратами выбора для нормализации
сердечного ритма считают
бре-тилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2
мин, амиодарон в дозе
300-450 мг в/в струйно. (i-Адреноблокаторы
необходимо использовать с
осторожностью из-за опасности
снижения сердечного выброса
(например, анаприлин* по 0,5—1
мг медленно в/в дробно до общей дозы
5 мг).
Почти обязательное прежде
введение хлорида кальция в настоящее
время
рекомендуют ограничить только
случаями явной гипокальциемии.
Показано, что хлорид кальция способствует
развитию реперфузионных
нарушений метаболизма нейронов,
может быть причиной нарушения
сократимости кардиомиоцитов.
Для предотвращения
гиповолемии следует быстро восполнить
ОЦК: при
этом среднее АД должно достигнуть
уровня 90 мм рт.ст. Для вос-
полнения ОЦК у пострадавших
с черепно-мозговой травмой на месте происшествия
опти-
мально использовать 0,9% р-р
хлорида натрия. Необходимости в резком
ограничении инфузий 0,9% р-ра
хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ
нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида
натрия препаратами выбора для
восполнения ОЦК и стабилизации
гемоциркуляции в настоящее время
считают растворы гидроксиэтилкрахмала
в объёме не более 1,5—2 л.