Ненадлежащее оказание медицинской услуги

Указанные дефекты явились  следствием недостаточной организации  дежурств, отсутствия преемственности  при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, недостатков ведения медицинской  документации.

Наиболее часто встречающиеся  дефекты в лечебных мероприятиях установлены в виде неправильных медикаментозных назначений: недостаточный или избыточный объем трансфузий, дозирования лекарственных средств (17,6%), операции с причинением искусственных повреждений (12,2%), недостаточных по объему оперативных вмешательств в виде неадекватной операционной санации полостей, недостаточной ревизии ран при хирургической обработке (7,9%).

Таким образом, констатировано, что дефекты в организационной  и тактико-стратегической сферах лечебного процесса заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах.

Сложной остается проблема о соблюдении отраслевых стандартов, нарушениях должностных инструкций и применении на практике методических рекомендаций. По материалам комиссионных экспертиз в 17,2% случаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции, что может считаться серьезными нарушениями медицинской деятельности.

Что касается объема и  своевременности оказания медицинской помощи, установлено, что медицинская помощь оказывалась в недостаточном объеме в 50,8% случаев, была несвоевременной в 22,7%, неправильной в 26,5% наблюдений.

Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи скорой медицинской помощи (53,8%), стоматологи (50% случаев), гинекологи (48,8%).

Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (81,8%), гинекологами (80,8%), травматологами (72,7%).

Осложняющими оказание МП были объективные (ОФ) и субъективные препятствия (СП). ОФ, наиболее часто являлись:

1) тяжесть заболевания или повреждения (23,9-33%);

2) стертая клиника  течения заболевания или патологического  процесса (9,1-17,9%);

3) наличие хронических инфекций (7,4-10,4%);

4) избыточная масса тела (5,9-8,6%).

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие  и характер дефектов МП, но и оценивалось  их влияние на исход заболевания, патологического состояния или  травмы.

Частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием МП и неблагоприятными последствиями в среднем по выборке составила 31,9%, косвенная связь установлена в 22,3% случаев, чаще других прямая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами (100%), стоматологами (50%), гинекологами (44,4%), хирургами (39,4%), данные в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение дефектов лечебно-диагностического процесса и прямой связи с неблагоприятными исходами

 

№	Специальность	Частота дефектов оказания медицинской помощи	Прямая связь, %
1.	Урологи	–	20
2.	Стоматологи	5,5	33,3
3.	Гинекологи	12,3	34,6
4.	Хирурги	1,8	34
5.	Анестезиологи, врачи СМП	5,2	42,1
6.	Травматологи-ортопеды	–	29,4
7.	Терапевты	6,9	48,3
8.	Педиатры	3,8	48,1
9.	Нейрохирурги	–	40
10.	Акушеры	18,2	41,8

 

Таким образом, основными  причинами неблагоприятных исходов  в большинстве наблюдений являлись неправильная диагностика и, как  следствие, неправильная врачебная  тактика. Из 188 заключений степень тяжести вреда здоровью в соответствии с поставленными вопросами определялась лишь в 17 случаях, что составляет 9,04%. По собственной инициативе членов экспертной комиссии ни в одной экспертизе этот вопрос не решался.

 

6. Причинно-следственная связь

 

Степень тяжести вреда  здоровью при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом определялась по различным медицинским критериям. В частности, по признаку опасности для жизни, развитию угрожающего для жизни состояния, стойкой утраты общей трудоспособности, по длительности расстройства здоровья, по признаку прерывания беременности, утраты органа или его функции. Структура последствий дефектов оказания медицинской помощи представлена в таблице 2.

Таблица 2

Влияние дефектов оказания медицинской помощи на исход заболевания

 

Последствия дефектов оказания медицинской помощи	Ненадлежащее оказание медицинской помощи	Надлежащее оказание медицинской помощи, абс.
Смерть	20	23
Тяжкий вред здоровью	11	0
Средней тяжести вред здоровью	5	0
Легкий вред здоровью	1	0
Вред здоровью комиссией не установлен	23	12
Всего	60	35

 

Дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели  к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи. При анализе заключений нами обращено внимание на недостатки при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. В ряде экспертиз допускались, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.

Вот почему считаются неприемлемыми такие выводы, как «…вины медперсонала в развитии осложнений комиссия не усматривает», «…ответственность должны нести врачи, проводившие недостаточно полноценное лечение…» Максимальное количество такого рода недостатков возникало на этапе формулировки выводов.

В связи с тем, что  многие термины и понятия толкуются  по-разному, требуется единообразная трактовка таких терминов, как дефекты, ошибки, упущения, недостатки, недочеты, неполноценность, погрешности и др. Конкретизация и однозначность толкования указанных понятий в выводах дает возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействий медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Медицинские работники, исполняющие профессиональные обязанности, должны соблюдать наряду с общими правилами и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.

Таким образом, проблема ненадлежащего оказания медицинских  услуг приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения.

Несмотря на увеличение в течение последних лет количества случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, уровень его распространенности изучен недостаточно. Это объясняется прежде всего отсутствием банка данных в Российской Федерации о случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг, не регистрируется информация о случаях компенсации ущерба здоровья пациентам; отсутствует анализ причин, способствующих ненадлежащему оказанию медицинских услуг, органами судопроизводства не учитываются раздельно рассмотренные гражданские и уголовные дела по ненадлежащему оказанию медицинских услуг и т.д.

Вместе с тем в  течение последних лет проблеме ненадлежащего оказания медицинских  услуг были посвящены многочисленные исследования в США, Канаде, Польше, Германии, Великобритании и других странах. За врачебные ошибки американские врачи и страховые компании выплачивают пациентам и их родственникам значительные компенсации. В Великобритании медицинские ошибки являются третьей после злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения.

Следует отметить, что  в медицине, как ни в одной другой отрасли, нормативной регламентацией охвачены далеко не все стороны профессиональной деятельности. Существующие в медицине правила и способы лечения отражают уровень состояния медицины на определенном этапе ее развития. В процессе медицинской деятельности вырабатываются новые способы профилактики, диагностики и лечения заболеваний, отвергаются устаревшие положения и вносятся изменения в существующие методы и способы оказания медицинских услуг.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 №2300-1 (с изменениями от 2 июня 1993 г., 9 января 1996 г., 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г., 22 августа, 2 ноября, 21 декабря 2004 г., 27 июля 2006 г., 25 ноября 2006 г., 25 октября 2007 г., 23 июля 2008 г., 3 июня 2009 г., 23 ноября 2009 г., 18 июля 2011 г., 1 сентября 2013 г.)

2. Закон РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 23.07.2013 N 251-ФЗ)

3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) от 1 декабря 2010 года №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Минюст России №19614 от 28.01.2011)

4. Приказ ФФОМС от 06.09.2000 №73 (ред. от 11.11.2002) «Об утверждении Методических рекомендаций» (вместе с "Методическими рекомендациями "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования")
5. Приказ ФФОМС от 26.05.2008 №111 (отменен приказом ФОМС от 8 февраля 2011 г. №26)
6. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения // Медицинское право. – 2007. – №4
7. Тягунов Д.В. Анализ ненадлежащего исхода оказания помощи в акушерско-гинекологической практике учреждений ХМАО // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып.9. – Ханты-Мансийск, 2007. – С.21-23
8. Тягунов Д.В. О медико-юридической оценке врачебной ошибки // Проблемы экспертизы в медицине. – 2007. – №4. – С.8-9
9. Тягунов Д.В. Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: сб. тр. Всерос. науч.-прак. конф. с междунар. участием. – Иваново-Владимир, 2008. – С.357-361
10. Тягунов Д.В. Анализ неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в практике лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа – Югры // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – Т.23, №3. – Вып.2. – С.42-46