Ненадлежащее оказание медицинской услуги

Второй «революцией» в системе управления качеством медицинской помощи было определение дефекта оказания медицинской помощи, введенное приказом Федерального Фонда ОМС от 26.05.08 №111 (отменен приказом ФОМС от 8 февраля 2011 года N26):

– несоответствие медицинской  помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

– нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;

– нарушением обычаев  делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

– нарушение требований безопасности медицинской услуги;

– несоответствие медицинской  помощи (услуги) целям, для которых  данная медицинская помощь (медицинская  услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

– нарушение прав застрахованных;

– неоптимальный выбор  технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

– нарушение правил оформления медицинской документации.

В соответствии с этим нормативным актом к дефектам оказания медицинской помощи наряду с очевидными дефектами, такими как  несвоевременное оказание помощи, невыполнение требований нормативных актов, оказание помощи, не отвечающее требованиям безопасности медицинской услуги, относят и нарушение правил оформления медицинской документации.

До введения данного определения все дефекты умозрительно делились на две группы:

– собственно дефекты качества помощи, что рассматривается в качестве серьезного недостатка);

– дефекты оформления медицинской  документации, что рассматривается  несущественным недостатком.

Вступлением в силу приказа ФОМС №111 в качество медицинской помощи неразрывно соединялись в единое целое и форма и содержание. Отныне нарушения в содержании и форме (оформлении) должны оцениваться как равнозначные дефекты качества. В этом заложен глубокий смысл системы управления качеством, которое оценивается исключительно по данным медицинской документации, которая должна в полном объеме и абсолютно точно и достоверно отражать все медицинские мероприятия, действия, замыслы, описание и оценку событий, рисков, особенностей и условий оказания медицинской помощи, умозаключения и выводы.

Необходимо отметить, что определение  дефекта оказания медицинской помощи в редакции приказа ФОМС №111 строго соответствует определению недостатка услуги, введенному преамбулой Закона РФ «О защите прав потребителей».

Достоинством данного определения  является полная прозрачность и всесторонность раскрытия понятия дефекта. Всесторонность демонстрирует участникам системы управления качеством (проверяемым и защищаемым в первую очередь) уважение по отношению к ним, а также возможность проверки выводов и заключений, следовательно, возможность составления претензии и обжалования.

Это определение заложило в систему  управления качеством медицинской  помощи принципы демократии, цивилизованного рынка и либеральных отношений в противовес административно-командной систем управления. К сожалению, Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» не прошел корректорскую вычитку по официальному источнику.

Оценка проведенных  лечебно-диагностических мероприятий  в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи отражена в виде схемы в Приложении 1.

4. Признаки ненадлежащей медицинской услуги

Методические рекомендации Федерального фонда ОМС дают определение понятия медицинской услуги надлежащего качества – это медицинская услуга, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Взаимоотношения врача и пациента в большей степени стали регламентироваться не столько моралью и медицинской этикой, а правовыми нормами, изложенными в принятых в последние годы законах в области охраны здоровья населения, что требует от медицинского работника неукоснительного соблюдения норм и права, являющихся главным регулятором общественных и гражданских отношений. Медицинские работники, исполняющие профессиональные обязанности, должны соблюдать наряду с общими правилами и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.

Таким образом, проблема ненадлежащего  оказания медицинских услуг приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения. Одна из них – это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащего оказания медицинской услуги для определения степени риска определенных вмешательств, вероятности ошибок у врачей клинических специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования механизмов компенсации ущерба пациентам, предупреждения медицинских правонарушений на всех этапах профессионального становления, начиная с момента обучения в медицинском учебном заведении, решение конфликтных вопросов на стадии внесудебного разбирательства, оптимального механизма снижения количества гражданских дел.

Анализ правовых норм, регламентирующих оказание медицинских услуг, позволяет сделать вывод о том, что надлежащая медицинская услуга характеризуется совокупностью следующих признаков.

1) Надлежащая медицинская услуга может оказываться лишь надлежащим медицинским работником. Речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом, с учетом конкретного уровня образования и конкретной специальности (специализации) медицинского работника. Каждый медицинский работник обязан знать содержание своей профессиональной компетентности и воздерживаться от совершения действий, выходящих за ее пределы. В противном случае сам факт совершения медицинским работником таких действий позволяет говорить о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.

2) Надлежащая медицинская услуга характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий имеющегося у него заболевания или травмы. При этом понятие своевременности оказания медицинской услуги важно отличать от понятия своевременности обращения пациента за медицинской услугой.

Даже запоздалое обращение  пациента за медицинской услугой не освобождает медицинского работника от обязанности проведения показанных пациенту диагностических и лечебных мероприятий в надлежащие сроки. Несвоевременное оказание медицинской услуги следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.

3) Надлежащая медицинская услуга характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение. Недостаточный объем лечебных мероприятий, как правило, просто не способен привести к положительному для пациента результату. В то же время проведение завышенного объема диагностических или лечебных мероприятий, осуществляемых при отсутствии соответствующих медицинских показаний, особенно когда такие непоказанные медицинские вмешательства носят инвазивный характер, само по себе способно причинить вред здоровью пациента. Таким образом, непроведение медицинскими работниками показанных пациентам диагностических или лечебных мероприятий следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.

4) Надлежащая медицинская услуга характеризуется методологически и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств: соблюдением надлежащих способов введения и дозировок лекарственных средств, выполнением необходимых исследований и проб перед их проведением (например, при переливании крови), соблюдением технологии проведения оперативного вмешательства и т.д. Несоблюдение методологии и/или технологии выполнения медицинских вмешательств является свидетельством ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками.

5) Надлежащая медицинская услуга характеризуется соблюдением медицинскими работниками правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентами. Нарушение указанных правил дает основания расценивать действия медицинских работников как нарушение профессиональных обязанностей. Таким образом, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей является антиподом надлежащего исполнения таковых. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками (в правовом аспекте) следует понимать действия, совершенные медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской услуги пациентам в нарушение правил, нормативно-регламентированных либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого обычными в медицине правилами оказания медицинской услуги, которые повлекли за собой вредные последствия.

На сегодняшнем этапе  развития российского общества и медико-правовой науки на первый план относительно ответственности врачей за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая (имущественная) ответственность, и можно без преувеличения сказать, что для медицинских учреждений, организаций она является наиболее серьезным последствием ненадлежащего оказания медицинской услуги. На этом фоне особое место занимает решение проблемы качества оказания медицинских услуг, тем более когда причиной ухудшения качества медицинских услуг становится ненадлежащее исполнение медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

5. Анализ возникновения факторов риска

Для разрешения вопросов в гражданском суде, как правило, обращались лица более старшего возраста (33–37 лет). Причиной этого может быть возможность получения истцом материальной компенсации в случаях установления прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями.

Средняя продолжительность  расследования «врачебных дел» до момента проведения экспертизы составила 224 ± 72 дня. Минимальная продолжительность имела место при расследовании прокуратурой происшествий, связанных с неоказанием медицинской помощи (в среднем 164 ± 41 дня), максимальная – в гражданском судопроизводстве (в среднем 262 ± 94 дня), что может быть связано с большим объемом работы судей, несвоевременным представлением в суд всех медицинских документов, неоднократными обращениями в суд истцов.

Дефекты оказания экстренной МП чаще (53,2%) служили поводом для проведения экспертиз в течение 2000-2005 годов, по сравнению с дефектами оказания плановых медицинских услуг (46,8%). Исключение составляет 2003 год и последние 2006–2007 годы, когда число претензий при оказании плановой МП стало преобладать над неотложной. В целом это можно объяснить увеличением объема оказания плановых медицинских услуг и введением в лечебных учреждениях доли платных медицинских услуг, которые нередко становятся причинами недовольства пациентов. Лица с заболеваниями в 2,4 раза чаще были недовольны оказанием МП по сравнению с нуждающимися в лечении по поводу травм (соответственно 70,2% и 29,8%).

Перечень и количество нозологических форм, послуживших причиной обращения в ЛПУ и последующих  претензий, представлены в Приложении 2.

Опыт судебно-медицинских комиссий по сложным «врачебным делам» показал, что дефекты оказания МП, как правило, встречались не единичные, а множественные и допускались на нескольких этапах лечебного процесса, поэтому количество выявленных дефектов значительно превышало количество изученных случаев. Изучением распределения дефектов по этапам оказания МП, установлено, что наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). Максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), хирургов (94%), травматологов – ортопедов (91%), гинекологов (77,8%).

В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены менее чем в 1/3 случаев, что составило 29%. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: стоматологи (90,0%), терапевты (57,0%), врачи скорой медицинской помощи (48,%), педиатры (33,3%).

Изучением распределения  дефектов по сферам оказания медицинской помощи в целом на догоспитальном и госпитальном этапах установлено, что из всех дефектов, которые были зафиксированы судебно-медицинскими комиссиями, наибольшее количество наблюдалось при выполнении лечебных мероприятий (оперативных и консервативных), что составило около 3/5 всех случаев (60,7%). Наибольшее число нарушений было установлено у офтальмологов (66,7%), травматологов-ортопедов (53%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (52,7%).

Дефекты диагностики составили 39,4%, чаще других неполное и недостаточное обследование было отмечено у инфекционистов (66,7%), терапевтов (48,3%), педиатров (48,1%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (42,1%).

Наименьшее количество дефектов установлено при проведении профилактических мероприятий (7,3%), тем не менее, у части специалистов уровень нарушений был довольно высок: акушеры (18,2%), онкологи (16,7%), гинекологи (12,3%), терапевты (6,9%).

Нередко оказывалось  так, что несвоевременное и некачественное проведение профилактических мероприятий  приводило к возникновению дефектов на этапах диагностики и лечения (16,2%), что было отмечено у акушеров-гинекологов и педиатров.

Из дефектов диагностики наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента (37,5%), неправильная интерпретация клинических данных (33%), несвоевременный диагноз (22,3%), неправильная оценка результатов дополнительных исследований (18,6%). Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния (соответственно 34% и 35,6%).