Ненадлежащее оказание медицинской услуги

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение           3

 

Основная часть. Критерии понятия «ненадлежащее оказание медицинской услуги» и причины  факторов возникновения     5

1. Актуализация  проблемы        5

2. Полнота регламентирующей  правовой базы     7

3. Стандарт оценки оказания медицинской помощи    8

4. Признаки ненадлежащей  медицинской услуги    13

5. Анализ возникновения  факторов риска      16

6. Причинно-следственная  связь       21

 

Заключение          23

Список литературы         25

Приложения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВЕДЕНИЕ

 

В настоящее время, когда происходит реформирование российского здравоохранения и реализация национальных проектов, актуальной проблемой является оценка качества медицинской помощи и выявление дефектов в оказании медицинских услуг. В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений больных и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг.

Стимулирующими факторами  увеличения количества претензий являются: возрастание правовой грамотности населения, деятельность страховых компаний, стремящихся переложить выплату компенсаций на лечебно-профилактическое учреждение или отдельного врача, активизация деятельности адвокатов, появление института независимых экспертиз. Одной из составляющих этой проблемы является необходимость более детального контроля уровня оказания медицинской помощи путем оценки клинических, экспертных и правовых критериев надлежащего или ненадлежащего оказания.

Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существует различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала.

Требуется дальнейшее совершенствование  эффективности анализа дефектов оказания медицинских услуг не в общем плане, а в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям. В современных условиях изменений нормативно-организационной базы здравоохранения с преобладанием медико-правовых тенденций в системе врач-пациент, внедрения новых прогрессивных методов диагностики и лечения, требуется совершенствование методики производства судебно-медицинских комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел связанным с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи.

Необходимость решения вопросов в случаях оценки вреда здоровью вызванного дефектами оказания медицинской услуги, определяют актуальность темы.

Цель работы – установить оптимальный перечень критериев ненадлежащего оказания медицинской услуги.

Для достижения цели определим задачи:

1. Раскрыть содержимое  стандарта качества медицинской  услуги.

2. Определить сущность понятия «ненадлежащее оказание».

3. Установить основные причины оказания медицинской услуги ненадлежащего качества.

1. Актуализация проблемы

Проблема  ненадлежащего оказания медицинских  услуг приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения. Одна из них – это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащего оказания медицинской услуги для определения степени риска определенных вмешательств, вероятности ошибок у врачей клинических специальностей. Второй аспект – принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования механизмов компенсации ущерба пациентам, предупреждения медицинских правонарушений на всех этапах профессионального становления, начиная с момента обучения в медицинском учебном заведении, решение конфликтных вопросов на стадии внесудебного разбирательство, оптимального механизма снижения количества гражданских дел.

Распространенность ненадлежащего  оказания медицинских услуг за последнее  десятилетие приняла характер «молчаливой» эпидемии. Важными факторами риска увеличения числа пациентов, которым оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, являются: правовой вакуум и правовой нигилизм в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности врачей, правовой основы отношений между врачом и пациентом, системы профилактики профессиональных правонарушений, должной правовой подготовки медицинских работников, системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

К ним также следует  отнести отсутствие системы заключения договоров об оказании медицинской  услуги, где регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением, организацией, отсутствие знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье, отсутствие стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг, вынужденное занижение объемов медицинской помощи вследствие дефицита финансирования в системе ОМС, несоблюдение информационно-деонтологических принципов.

Уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья пациентов, колеблется в разных странах от 3% (в Германии) до 20,5% (в РФ) от общего числа случаев оказания медицинских услуг. В исследованиях, проведенных Ю.Д. Сергеевым (1988), на основе изучения 1480 актов комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, впервые были научно обобщены и систематизированы обстоятельства (при оказании медицинских услуг врачами различных клинических специальностей), приведшие к неблагоприятным исходам, а уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10,0%.

Исследования, проведенные  С.В. Ерофеевым (2001), на основе 1700 судебно-медицинских заключений по материалам уголовных и гражданский дел позволили установить уровень и характер неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в Центральном округе России, который составил 15,0%. При проведении исследований профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов А.Г. Пашинян (2005) среди 980 жителей Москвы, которым оказывались дерматовенерологические услуги, уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 18,0%.

Одно из последних  отечественных исследований уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по анализу гражданских дел, проведенных Л.В. Канунниковой (2006), среди 2180 респондентов, жителей г.Новосибирска, подтвердило данные вышеуказанных исследований, этот уровень составил до 20,5%.

Результаты проведенных в РФ исследований свидетельствуют о том, что увеличение уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составляет актуальную проблему общественного здравоохранения. При этом в надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как граждане, нуждающиеся в медицинских услугах, так и все общество в целом.

 

2. Полнота регламентирующей  правовой базы

 

Для определения критериев  оценки тех или иных действий медицинских  работников как ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей требуется их анализ с точки зрения норм, регламентирующих деятельность медицинских работников. Определение понятия ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, на наш взгляд, возможно лишь через противоположное понятие надлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Последнее определить проще, так как надлежащее исполнение профессиональных обязанностей является обычным, более распространенным в медицинской деятельности.

Кроме того, именно на обеспечение надлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками направлена правовая регламентация медицинской деятельности, а также вырабатываемые медицинской наукой и практикой правила оказания медицинских услуг. Оказание медицинских услуг в современных условиях в значительной степени регламентировано различными нормативными актами. Существуют многочисленные обязательные инструкции, положения, приказы, предусматривающие порядок проведения того или иного метода диагностики, лечения или профилактики. Эти нормативно-правовые акты носят, как правило, подзаконный характер, издаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с его компетенцией.

Отсутствие конкретного  нормативно-правового акта или конкретной правовой нормы, регламентирующей конкретную обязанность медицинского работника, не означает, что объективно неправильное, противоречащее общепринятым и общепризнанным в медицине правилам действие медицинского работника не может быть квалифицировано как противоправное. Противоправность действия в таком случае определяется нарушением норм, предусматривающих обязанности медицинского работника по обеспечению обследования и лечения пациентов на уровне общепринятых и общепризнанных в медицинской науке и практике правил, принципов и подходов.

 

3. Стандарт оценки оказания медицинской помощи

 

В истории здравоохранения  новой России имели место несколько  важнейших законодательных актов, определяющих в разное время разные подходы к оценке качества оказания медицинской помощи. С 1993 года в России существуют две системы экспертной оценки оказания медицинской помощи: наиболее массовая – в рамках системы ОМС и практически отсутствующая – в рамках бюджетных ассигнований.

Основополагающая статья 40 Закона РФ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» дает лишь рамочные определения экспертной деятельности – организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Часть 6 статьи 40 Закона РФ №326-ФЗ определяет: «6. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».

Опыт экспертной работы в системе ОМС, в том числе  вступившие в силу приговоры и  постановления судов РФ, показывают, что выявление нарушений в  оказании медицинской помощи, в том  числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, не мыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федерального органа исполнительной власти.

В связи с изданием приказа Федерального фонда обязательного  медицинского страхования (ФОМС) от 1 декабря 2010 года №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Минюст России №19614 от 28.01.2011 г.) возникла иллюзия о правовой урегулированности экспертной деятельности. Однако анализ нормативного акта показывает, что данный документ не отвечает современным требованиям взаимного уважения между субъектами и участниками системы ОМС.

Отсутствие ясного и  четкого юридического определения  предмета экспертной деятельности –  дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи – будет являться главной спорной проблемой между страховой медицинской организацией (СМО) и учреждением здравоохранения.

Применение штрафных санкций к медицинской организации  в данных условиях, отсутствие нормативных правовых оснований определения дефекта медицинской помощи может быть расценено как самоуправство или чревато возбуждением уголовного дела.

Главное: отсутствие определения дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи, что делает невозможным однозначное, проверяемое и объективное заключение о качестве медицинской помощи.

Вместо определения  дефекта в нормативном документе  имеются косвенные признаки дефекта  и ненадлежащего качества.

Первой «революцией» системы управления качеством медицинской помощи было определение, введенное Приказом ФФОМС от 06.09.2000 N73 (ред. от 11.11.2002) «Об утверждении Методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования"»), где указывалось: «Медицинская помощь ненадлежащего качества – медицинская помощь, оказываемая медицинским работником со следующими негативными последствиями:

– затруднена стабилизация заболевания или повышен риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;

– повышен риск возникновения нового патологического процесса;

– неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения;

– неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением».

Революционность данного  определения заключалась в том, что к ненадлежащему качеству медицинской помощи стали относить не только факты стабилизации заболевания  или возникновения нового патологического  процесса, а уже появление и повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса. При этом процессу экспертизы медицинской помощи придавался мощный профилактический посыл.