Нейрокожные синдромы или факоматозы

Лечение. Специфического лечения не существует.

Антиэпилептические препараты: базовые препараты вигабатрин (сабрил) 50-100 мг/кг/сут, вальпроаты (депакин) 50-100 мг/кг/сут, топирамат (топамакс) 5-10 мг/кг/сут. Комбинированная терапия вклю- чает комбинацию базовых препаратов с

                                                                      7

бензодиазепинами (клоназепамом) 0,25-2 мг/сут, фенобарбиталом 5-15 мг/кг/сут,

ламикталом 0,2- 5 мг/кг/сут, суксилепом 15-30 мг/кг/сут, карбамазепином (финлепсин) при асимметрии приступов 10-15 мг/кг/сут.

Гормональная терапия: кортикостероидные гормоны (АКТГ, синактендепо в/м; преднизолон, дексаметазон перорально) 1-2,5 мг/кг/сут.

Хирургическое лечение. У некоторых больных резекция единичного кортикального эпилептогенного туберса стереотаксическими методами или открытой краниотомией способствует значительному урежению приступов. Резекция интравентрикулярных опухолей показана при окклюзионной гидроцефалии.

Пренатальная диагностика и профилактика. УЗИ, МРТ для выявления рабдомиомы сердца и туберсов имеет диагностическую ценность со II триместра беременности. Генетический диагноз туберозного склероза нецелесообразен, поскольку 2/3 случаев возникают спорадически или вызваны мозаицизмом и не определяются скринингом лейкоцитов. Если оба родителя клинически здоровы, риск повторения туберозного склероза у второго ребенка равен 1:22 после одного больного и 1:3 после двух больных детей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                       8

Нейрофиброматоз

Термин «нейрофиброматоз» (НФ) объединяет несколько форм болезни с разными типами наследования, прогнозом и клинической картиной. Выделяют центральный, периферический и сегментарный нейрофиброматоз.

Периферический нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), I тип (НФ-I) - аутосомно-доминантное заболевание с частотой встречаемости - 1 на 3000-5000 в общей популяции. Ген НФ-I кодирует белок - опухолевый супрессор, который инактивируется у пациентов с этим заболеванием. В результате в течение болезни появляются опухоли разного происхождения и локализации: менингиомы, глиомы, астроцитомы, гамартомы зрительных нервов, гипоталамо-селлярной области, ствола мозга, черепных нервов, мозжечка и др., а также различные нейрофибромы.

Первые описания пациентов с дермальными опухолями при НФ появились в трактате «История монстров» в 1642 г., но полное классическое описание НФ дал в 1882 г. Фридрих фон Реклингхаузен, и клинические критерии этого заболевания остались с тех пор неизменными.

Клинические и диагностические критерии НФ-I

• Кожные пятна цвета «кофе с молоком», в количестве не менее шести, диаметром более 5 мм у детей раннего возраста и более 15 мм у взрослых пациентов. Пятна появляются уже на первом году жизни и в дальнейшем их количество увеличивается.

• Нейрофибромы более двух любого типа или одна плексиформная нейрофиброма. Они могут поражать различные ткани: кожу, спинномозговые ганглии, корешки и периферические нервы, нервные сплетения, спинной мозг. Выделяют 3 типа нейрофибром: 1-й тип - кожные нейрофибромы, то есть мягкие по консистенции и подвижные кожные опухоли фиолетового или красного цвета, на широком основании или на ножке, размером от нескольких миллиметров до метра в диаметре; 2-й тип - это подкожные нейрофибромы плотной «резиновой» консистенции, неподвижные, овальные, размером от нескольких миллиметров до 3-4 см в поперечнике; 3-й тип - плексиформные нейрофибромы, сочетающие в себе признаки кожных и подкожных нейрофибром. Они прорастают здоровые ткани, покрыты гиперпигментированной кожей или кожей с участками гипертрихоза (рис. 3.12, 3.13). Нейрофибромы (рис. 3.14) могут появляться с рождения или в течение всей жизни пациентов; с возрастом их количество и размеры увеличиваются. Клиническими спутниками нейрофибром при их локализации в области сплетений, корешков и периферических нервов являются периферические невропатии; при бульбарной локализации - нарушение дыхания, глотания; при орбитальной (периорбиталь- ной) локализации - стойкий птоз и зрительные нарушения. Параспинальные нейрофи- бромы прорастают в грудную клетку, средостение, гортань,

                                                                         9

малый таз, брюшную полость, нарушая функцию внутренних органов. Нейрофибромы конечностей иногда достигают огромных размеров, приводят к «парциальному» гигантизму и требуют ампутации конечности как единственного эффективного метода коррекции.

•  Веснушки в подмышечных и подколенных областях, небольших размеров - 1-3 мм, неотличимы по внешнему виду от гиперпигментированных пятен (рис. 3.13).

•  Оптическая глиома возникает у 15% пациентов с НФ-I, при этом только в половине случаев глиомы проявляются клинически. Глиомы располагаются униили билатерально, локализуются в области хиазмы, зрительных нервов и зрительных трактов. Дебютирует опухоль, как правило, снижением остроты зрения, которое объясняется двумя механизмами: 1 - сдавлением зрительного нерва; 2 - сдавлением зрительного перекреста расширенным III желудочком вследствие окклюзионной гидроцефалии при опухолях различной внутричерепной локализации. В последнее время все чаще встречаются сообщения о спонтанном регрессе новообразований при НФ, с параллельным улучшением зрения. При локализации в области хиазмы и гипоталамуса глиома может проявлять себя преждевременным половым развитием. Прогноз менее благоприятный при локализации опухоли в области хиазмы.

•  Узелки Лиша - пигментные гамартомы сетчатки, в количестве двух и более. Они появляются в раннем детстве и присутствуют практически у всех взрослых пациентов.                                                           

•  Специфические костные нарушения: сфеноидальная дисплазия, встречающаяся изолированно или в сочетании с орбитальной (периорбитальной) плексиформной нейрофибромой; вертебральная дисплазия с латеральным менингоцеле, истончение коркового слоя длинных трубчатых костей; кифосколиоз; низкорослость; макроцефалия; псевдоартроз, варусная и вальгусная деформация голеней; кисты костей (рис. 3.17).

•  Первая степень родства (родители, сибсы с НФ-I).

Неврологические симптомы при НФ-I неспецифны: задержка психоречевого развития, школьная дезадаптация, очаговая неврологическая симптоматика, судороги. Эпилепсия возникает в связи с опухолями или дисгенезиями головного мозга. Судороги могут быть фокальными или генерализованными. Эпилептические приступы у детей представляют собой симметричные инфантильные спазмы с типичной гипсаритмией на ЭЭГ в межприступный период. После 1-го года жизни преобладают фокальные приступы, сопровождающиеся легкой задержкой развития и хорошо поддающиеся противоэпилептической терапии.

Опухоли ЦНС. Астроцитомы (в основном пилоцитарные) при НФ-I встречаются чаще, чем в общей популяции. Вторым по частоте поражения после зрительного анализатора

10

является ствол мозга. Стволовые опухоли при НФ-I также имеют некоторые особенности. Если в общей популяции преобладает локализация в мосте мозга, то при НФ-I астроцитомы оккупируют продолговатый мозг, затем средний мозг и лишь в последнюю очередь - мост мозга. У некото-

рых пациентов в результате ликворного блока на уровне водопровода мозга возникает окклюзионная гидроцефалия. Злокачественные опухоли (нейрофибросаркомы) являются основной причиной смерти пациентов с НФ-I. Частота возникновения злокачественных новообразований при НФ-1 колеблется от 3 до 13%, риск малигнизации повышается с возрастом.

Дисплазия сосудов при НФ-I выражается излишней пролиферацией клеток интимы, приводящей к стенозу или обтурации просвета сосуда. Подобные изменения типично располагаются в каротидных артериях, проксимальных ветвях средней мозговой и передней мозговой артерий.

Диагностика. Диагностика основана на клиническом осмотре, данных офтальмологического обследования, нейровизуализации (КТ, МРТ). Следует отметить преимущество МРТ перед КТ, которое объясняется возможностью выбора нескольких проекций срезов - фронтальной, сагиттальной и аксиальной, а также лучшей контрастностью изображения. Неотъемлемым компонентом нейрорадиологической диагностики НФ-I являются динамические исследования с применением контрастирования.

Лечение при НФ-I симптоматическое: оперативное лечение опухолей, противоэпилептическая терапия в случае появления эпилептических приступов, корректоры поведения, ноотропные препараты в случаях задержки развития, лечение костных деформаций, улучшение минерализации костной ткани и др. Следует заместить, что удаление нейрофибром нередко способствует усилению роста новообразований, поэтому в большинстве случаев рекомендуется выжидательная тактика. Показаниями к оперативному лечению служат: болевой синдром, значительный неврологический или косметический дефект, подозрение на малигнизацию опухоли.

Центральный нейрофиброматоз - тип II (НФ-II) представляет собой отличное по клиническим проявлениям, прогнозу и типу наследования заболевание. Ген НФ-II локализован на хромосоме 22, тип наследования - аутосомно-доминантный. Частота встречаемости 1 на 50 000 в общей популяции. Отличительной особенностью НФ-II являются шванномы черепных нервов, чаще - VIII нерва. Глиомы этого нерва являются облигатным и патогномоничным признаком НФ-II. Могут встречаться и другие виды опухолей другой локализации: менингеомы, гамартомы, глиомы, нейрофибромы, шванномы (рис. 3.18). Кожные проявления при НФ-II встречаются значительно реже по сравнению с НФ-I. Гиперпигментированные пятна на

11

коже обнаруживаются менее чем у половины пациентов. Количество пятен не превышает 5. Кожные нейрофибромы при НФ-II малых размеров и наблюдаются у 65% пациентов. Они важны для ранней диагностики НФ-II, поскольку шванномы слухового нерва манифестируют поздно - после 10-15 лет. Катаракта развивается более чем у половины пациентов с НФ-II и может являться первым симптомом заболевания. Узелки Лиша, костные дисплазии и опти- ческие глиомы для НФ-II нехарактерны. Поэтому до II-IV декады жизни НФ-II течет бессимптомно. Иногда только нейрорадиологическое исследование может выявить данное заболевание. 

Основные клинические и диагностические критерии НФ-II

A. Билатеральные новообразования VIII черепного нерва.

Б. Родственники I степени родства (родители, дети, сибсы) и следующие симптомы:

- унилатеральное новообразование VIII черепного нерва;

- два признака из перечисленных ниже:

■ менингеома;

■ нейрофиброма;

■ глиома;                                                                

■ шваннома;

■ церебеллярные кальцинаты.

B. Два признака из перечисленных ниже:

- унилатеральная вестибулярная шваннома;

- множественные менингеомы;

- признаки, перечисленные в пункте «Б».

Шванномы и менингиомы нетипичны для детей и подростков, поэтому при их обнаружении необходимо провести МРТ с контрастированием для поиска других бессимптомных новообразований и исключить НФ-II. Проявлением НФ-II у детей могут быть мно-

жественные параспинальные шванномы и спинальные эпендимомы. Интраспинальные и параспинальные шванномы выявляются у пациентов до 15 лет и, являясь

12

экстрамедуллярными опухолями, проявляют себя симптомами сдавления спинного мозга. Эпендимомы в отличие от шванном расположены интрамедуллярно.

Интраспинальные менингеомы, как правило, расположены интрадурально или экстрамедуллярно. Излюбленная локализация - грудной отдел позвоночника. Обладая прогрессивным ростом, менингеомы вызывают компрессию спинного мозга на соответствующем уровне, а также могут подвергать деструкции прилежащие костные структуры.

Лечение. Объем лечебных манипуляций при НФ-II определяется количеством, распространенностью, локализацией новообразований и включает в себя хирургическую коррекцию при нарушении функции какого-либо органа или системы.

Пациенты с НФ любого типа, а также их родственники, особенно 1-й степени родства, должны проходить динамическое обследование в течение всей жизни. Только такой подход может обеспечить адекватную терапию и позволит проводить медико-генетическое консультирование.

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                13

Синдром Штурге-Вебера

Энцефалотригеминальный ангиоматоз, или синдром Штурге-Вебера, или менингофациальный ангиоматоз характеризуется ангиоматозом лица, сосудистой оболочки глаз и твердой мозговой оболочки. Большинство случаев спорадические, но описаны и семейные варианты.

Штурге и Вебер в 1879 г. независимо описали это заболевание. Авторы выделили основной клинический симптом - темно-розовое сосудистое пятно на одной стороне лица и головы, иногда распространяющееся на язык, губы, нёбо, глотку, дно ротовой полости, заднюю поверхность шеи. Заболевание может сопровождаться экзофтальмом и эпилепсией.

Этиология. Причиной заболевания принято считать нарушение венозной канализации, происходящей между листками эктодермы на 4-8-й нед внутриутробного развития.