Нейрокожные синдромы или факоматозы

Содержание.

1. Факоматозы………………………………………………………….…3
2. Туберозный склероз…………………………………….……………...4
3. Нейрофиброматозы………………………………………………….…9
4. Синдром Штурге-Вебера……………………………………….…..…14
5. Список использованной литературы…………………………………16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                   2

     Нейрокожные синдромы или факоматозы (греч. phakos- пятно, чечевица) - группа заболеваний, при которых наблюдается сочетание поражений нервной системы, кожных покровов и внутренних органов, возникающих в связи со сходными или синхронными эмбриональными нарушениями. Большинство этих заболеваний относится к генетическим, а важные аспекты клинических синдромов основываются на общности эмбрионального развития кожи и нервной системы из нейроэктодермального слоя эмбриона. В процессе онтогенеза нервная система и кожа развиваются из эктодермы, а кровеносные сосуды и внутренние органы - из мезодермы. В связи с этим факоматозы можно рассматривать как наследственные эктодермальные дисплазии. Однако эта группа заболеваний отличается от других видов врожденных пороков развития.  
 
     Термин «факоматоз» впервые введен датским офтальмологом Van der Hoeve в 1923 г., описавшим при туберозном склерозе изменения на глазном дне в виде пятен.

Выделяют несколько наиболее часто встречающихся форм факоматозов: нейрофиброматоз Реклингаузена, туберозный склероз (болезнь Прингла–Бурневилля), синдром Штурге–Вебера (энцефалофациальный ангиоматоз), атаксия–телеангиэктазия Луи–Бар, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля-Линдау. К более редким относятся гипомеланоз Ито, атаксия-телеангиэктазия, болезнь базально-клеточного невуса, синдром недержания пигмента, прогрессирующая лицевая гемиатрофия (синдром Пари-Ромберга) и др. Описывают и другие формы, не выделяя в клинически самостоятельные заболевания, - так называемые недифференцированные факоматозы. Заболевания этой группы, кроме нейрофиброматоза, относятся к очень редким формам наследственных болезней. Поражения нервной системы при этих заболеваниях разнообразны. Часто встречаются умственная отсталость, как прогрессирующая, так и носящая характер недоразвития, эпилептиформный синдром, различная неврологическая симптоматика, снижение слуха, зрения, изменения вегетативной нервной системы.

     Трудности диагностики факоматозов связаны с выраженным клиническим полиморфизмом и возраст-зависимым дебютом симптомов. Пациенты с факоматозами в течение жизни наблюдаются врачами практически всех специальностей, поэтому только информированность специалистов о характере и особенностях течения данных заболеваний, а также согласованность их диагностических и лечебных мероприятий могут обеспечить выбор правильной тактики ведения больных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                  3

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) - наследственное заболевание из группы факоматозов, характеризующееся системным поражением нервной системы, кожи, внутренних органов, органов зрения, костной и эндокринной системы и связанное с нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии.

Изменения в головном мозге наиболее наглядно демонстрируют дизонтогенетическую теорию развития этого заболевания. Считается, что уже на 13-17-й нед. внутриутробного развития образуются аномальные гигантские нейроглиальные клетки, которые в процессе своей миграции могут останавливаться в нетипичных местах. Расположенные субэпендимально, они образуют субэпендимальные узлы; в белом веществе полушарий - нейрональные гетеротопии; субкортикальнокортикальные и субкортикальные туберсы. Туберозный склероз - генетически гетерогенное состояние, с локусом на 2 хромосомах. TSCl-ген 9q34.3 (участок 34 длинного плеча 9 хромосомы) кодирует белок гамартин. TSC2 - ген 16pl3.3 (участок 13 короткого плеча 16 хромосомы) кодирует белок туберин. На каждый локус приходится примерно 50% семейных случаев. Белки гамартин и туберин являются супрессорами генов опухоли. Тип наследования - аутосомно-доминантный. В 60-70% заболевание возникает спорадически, в результате спонтанных мутаций. Его отличают вариабельная экспрессивность, 100% пенетрантность. Частота встречаемости туберозного склероза в среднем составляет 1:4700 новорожденных.

В мозге находят три разновидности повреждений: кортикальные туберсы, субэпендимальные узлы и нарушение миелинизации. Туберсы могут располагаться в извилинах любой доли мозговых полушарий, реже в мозжечке, стволе или спинном мозге. При гистологическом исследовании они представляют собой зоны склероза, которые состоят из атипичных гигантских астроцитов и крупных вакуолизированных «клеток-монстров». В половине случаев внутри глии депонируется кальций. Субэпендимальные узлы располагаются в стенках желудочков. Фактически они являются доброкачественными новообразованиями, производными стенок боковых желудочков или передней части III желудочка; гистологически - гигантоклеточными астроцитомами. Часто с возрастом происходит кальцификация этих узелков, что и вызывает окклюзионную гидроцефалию. В белом веществе встречаются линейные гетеротопии, повторяющие след нормальной миграционной дорожки примитивных нейронов от перивентрикулярного герминативного слоя к поверхности коры. Субэпендимальные гигантоклеточные опухоли появляются у детей 5-10 лет. Характерными особенностями данных образований являются их тенденция к медленному росту, расположение в области отверстия Монро и большие размеры. Размеры опухоли и прогрессирующий рост отличают ее от субэпендимальных узлов. Опухоль часто содержит кровеносные сосуды, чем объясняется возможность кровоизлияний, частично накапливает соли кальция. Располагаясь в области отверстия Монро, опухоль может вызывать окклюзионную гидроцефалию.

Изменения кожи и ее производных встречаются в 100% случаев.

                                                                   4

• Гипопигментированные пятна . Число пятен колеблется от 3-4 до 100 и более. Они располагаются диффузно, асимметрично, появляются с рождения или в более позднем возрасте, большей частью в первые 3 года жизни. Содержат клетки со сниженным содержанием меланина. Для диагностики гипопигментированных пятен показано исследование с применением лампы Вуда - участки кожи со сниженным содержанием меланина при освещении лампой ярко светятся по сравнению с тусклой здоровой кожей. Еще одним ярким клиническим симптомом заболевания являются депигментированные волосы, брови и ресницы .

•  Гиперпигментированные пятна цвета «кофе с молоком» встречаются реже. Они имеют овальную или округлую форму, размеры в пределах 1-5 см, число пятен не превышает 5.

•  Аденома сальных желез (ангиофиброма лица) чаще появляется в возрасте 3-11 лет, в среднем в 4-7 лет. Внешний вид ангиофибром напоминает пятна или узелки с гладкой блестящей поверхностью (рис. 3.4). Излюбленные места локализации ангиофибром - центр носогубных складок, крылья носа, щеки и подбородок. Патогномоничным является их билатерально-симметричное расположение - «крылья бабочки».

•  Фиброзные бляшки - патогномоничный симптом туберозного склероза. Как правило, они располагаются на лбу и волосистой части головы унилатерально, появляются позже ангиофибром. Бляшки имеют разную консистенцию, выступают над поверхностью кожи, шероховатые на ощупь.

•  Участки «шагреневой кожи» обычно расположены асимметрично на спине в поясничнокрестцовом отделе. Их размер - от нескольких миллиметров до 10 см и более. Пятна слегка выступают над поверхностью кожи, имеют желто-коричневую или розовую окраску и внешне напоминают свиную кожу или апельсиновую кожуру.

•  Околоногтевые фибромы представляют собой тусклые, красные или цвета кожи узелки, расположенные на пальцах или латеральной поверхности ногтевого ложа под ногтевой пластинкой.

Чаще встречаются на пальцах стопы, преимущественно у женщин после пубертата. Размер фибром варьирует от 1 до 10 мм. Эти образования склонны к росту даже после удаления . Глазные симптомы выявляются у 50% больных. Часто встречаются гамартомы сетчатки (факомы). По внешнему виду эти опухоли разделяются на кальцинированные (симптом «тутовой ягоды») и некальцинированные. Факомы располагаются поверх сосудов сетчатки, по краю диска зрительного нерва и на периферии. Другие изменения включают ангиофибромы век, депигментацию радужной оболочки или сетчатки глаза, атипичную колобому, катаракту, отек диска зрительного нерва, атрофию зрительного нерва, выпадение полей зрения (гомонимная гемианопсия, скотомы), непаралитическое косоглазие,парез VI нерва, кровоизлияния в стекловидное

                                                                   5

тело. Глазные симптомы манифестируют в первые 2 года жизни.

Кардиальные симптомы. Рабдомиома (рис. 3.6) часто появляется внутриутробно или в первые месяцы жизни. Она располагается интрамурально или пролабирует в полость, становится причиной смерти от сердечной недостаточности. Кардиологические симптомы включают нарушения сердечного ритма (тахикардия, миграция водителя ритма, АВ-блокада, развитие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, фибрилляция желудочков) и сократительной функции миокарда при интрамуральном расположении опухоли, сердечную недостаточность вследствие обструкции камер сердца опухолью. Рабдомиома является доброкачественной опухолью (фетальной гамартомой), четко отграниченной от окружающих тканей. Случаи малигнизации не описаны. Наиболее эффективными методами диагностики рабдомиом являются двумерная эхокардиография (Эхо-КГ) и быстрые режимы МР-исследования.

Изменения внутренних органов включают в себя ангиомиолипомы и кисты почек, почечно-клеточную карциному, лимфангиомиоматоз легких, ангиомиолипомы надпочечников, печени, ректальные полипы. Характерной особенностью этих изменений является их множественный характер, двустороннее поражение парных органов, длительное бессимптомное течение.

Костно-суставные изменения представляют собой участки склероза и кисты в различных костях, деструкции плоских костей; редко возникают остеолиз и остеопороз поясничного отдела позвоночника и головок бедренных костей.

Симптомы поражения нервной системы включают эпилептические приступы, нарушение поведения, задержку психического развития, нарушения сна.

Психические нарушения представлены гиперактивностью, аутизмом, агрессивностью. Аутизм характеризуется невозможностью вербальных и невербальных коммуникаций, стереотипными движениями и отсутствием целенаправленной деятельности. Большая часть детей с аутизмом страдает инфантильными спазмами и тяжелой степенью умственной отсталости. Характер и выраженность психических нарушений зависит от расположения и количества кортикальных туберсов. Чем больше кортикальных туберсов, тем тяжелее степень умственной отсталости и более резистентны к противоэпилептической терапии приступы.

Судорожные приступы возникают у 92% пациентов с туберозным склерозом. Дебют приступов приходится чаще на первый год жизни, особенно на первые месяцы. Основным типом припадков являются инфантильные спазмы и фокальные моторные приступы. Возможна вторичная генерализация приступов, сопровождающаяся потерей сознания и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Возможно развитие приступов по пути «простой парциальный - сложный парциальный» или «простой парциальный –

                                                                     6

сложный парциальный - вторично-генерализованный приступ».

 Инфантильные спазмы  при туберозном склерозе входят  в структуру симптоматической  формы синдрома Веста и сопровождаются  всеми характерными для симптоматики  эпилепсии признаками: задержка  психомоторного развития до дебюта  припадков, наличие нескольких типов  приступов (инфантильные спазмы, фокальные  приступы, вторично-генерализованные  приступы), структурные изменения  мозга, выявляемые при КТ и/или  МРТ головного мозга, резистентность  приступов к противоэпилептической  терапии и неблагоприятный прогноз. Инфантильные спазмы носят, как  правило, асимметричный характер  с вовлечением в приступ одной  половины тела. Парциальный компонент  асимметричных инфантильных спазмов  представлен девиацией глаз, головы, ритмическими подергиваниями глазных  яблок, насильственной улыбкой на  лице, которые предшествуют спазму  или сопровождают его.

Наличие задержки развития в сочетании с кожными изменениями является показанием для проведения нейровизуализации для уточнения характера повреждения головного мозга и постановки диагноза.

Особенности психической сферы. Умственная отсталость от умеренной до глубокой степени отмечается в 48% случаев, нередко связана с некупируемыми судорогами на первом году жизни. Также выявляются изолированная задержка речевого развития, алалия и мутизм. Аутизм отмечается в 50% случаев По мнению А. Болтонна и Дж. Грифитса, аутизм сочетается с туберсами височных долей. 

КТ выявляет кальцификаты, расположенные вдоль стенки боковых и III желудочков, кальцификаты в коре и белом веществе. КТ не выявляет кортикальные туберсы, если они не кальцифицированы. МРТ визуализирует кортикальные туберсы, лейкопатию, участки гетеротопий и гамартомы. Кортикальные туберсы обнаруживаются у 95-100% пациентов с туберозным склерозом. Они представлены на МРТ в виде утолщенного участка коры, гиперинтенсивного на Т2-взвешенных изображениях. Субэпендимальные узлы гипоинтенсивны на Т2-взвешенных томограммах, степень их кальцификации увеличивается с возрастом. Поэтому для полноценного обследования ребенка с туберозным склерозом необходимы и КТ, и МРТ. Роль методов нейровизуализации состоит в подтверждении клинически заподозренного туберозного склероза, оценке степени поражения, выявлении аномалий и наблюдении за динамикой болезни.