Нефроптоз

    При исследовании мочи может обнаружиться небольшое количество белка, лейкоциты  и даже эритроциты. Наиболее информативны инструментальные методы обследования почек - обзорный рентгеновский снимок мочевой системы, а также экскреторная урография - рентгеновский метод исследования, сочетающийся с введением контрастного вещества в вену больного. Снимки делаются в положении стоя и лежа. Ангиография позволяет судить о состоянии почечной артерии, венография - о венозном оттоке. Иногда приходится исследовать все органы желудочно-кишечного тракта (рентген желудка и кишечника, ЭГДС, колоноскопия) для исключения или подтверждения общего опущения органов брюшной полости. 
 

    

 
 
 
 
 
 

    ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОПТОЗА 

    Существует  два метода лечения нефроптоза: консервативный и хирургический. И если диагностика болезни в большинстве случаев не представляет проблемы, то с выбором метода лечения у врача могут возникнуть сложности. Обычно начинают с принятия консервативных мер и, только когда они не приводят к желаемым результатам, делают операцию.

    Консервативное  лечение и наблюдение врача можно  рекомендовать следующим категориям больных:

        • Пациентам, обратившимся впервые (если боль не нарушает их нормальный режим и привычный образ жизни и работы).

        • Больным, у которых по результатам обследования с помощью рентгенографии и экскреторной урографии функция почек была признана нормальной или изменения оказались очень незначительными, а динамическое обследование не выявило отрицательной динамики развития заболевания. Почка при этом не должна быть смещена ниже верхнего края IV поясничного позвонка.

        • Женщинам, у которых опущение почки было обнаружено во время беременности.

    • Людям, не имеющим тенденции к  увеличению артериального давления.

    • Больным, у которых выявлялось увеличение количества лейкоцитов в моче, что говорит о проявлении скрыто протекающего пиелонефрита. Им назначается длительная антибактериальная терапия до полной ликвидации воспалительного процесса.

    • Больным, страдающим сахарным диабетом или заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем. 

    Консервативное  лечение сводится в основном к  ношению специального почечного  бандажа, надевать который необходимо по утрам, сразу после сна, еще  лежа в постели, когда почка находится  в своем ложе, то есть на своем обычном месте. Надевают бандаж на выдохе. Лучше всего изготовить его в протезно-ортопедической мастерской по индивидуальному заказу.

    Если  масса тела больного нефроптозом  меньше нормы, ему может помочь усиленное  питание. За счет увеличения толщины  жировой околопочечной капсулы почка нередко возвращается на свое обычное место. К консервативному лечению также относится назначение спазмолитических и обезболивающих средств, теплых ванн и рекомендация спать в положении, при котором ноги немного приподняты.

    Хирургическое лечение нефроптоза проводится только тогда, когда все возможности  консервативного способа исчерпаны  и не дали положительных результатов. Если болевые симптомы нарастают, необходима операция.

    К оперативному лечению прибегают в следующих случаях:

    • При прогрессирующем нарушении  функции почки.

        • При опущении почки ниже уровня IV поясничного позвонка, а также при постоянных болях, затрудняющих нормальную жизнь пациента.

        • При тенденции к стабильному повышению артериального давления.

        • В случае, если присутствуют симптомы пиелонефрита, а длительная противовоспалительная терапия не дает результата.

        • В ситуации, когда при ношении почечного бандажа боли не уменьшаются.

        • При повторном появлении крови в моче, если причиной этому служит опущение почки.

    В настоящее время для лечения  нефроптоза разработана и широко применяется следующая операция: почку «подвешивают» на специально выкроенном мышечном лоскуте, сохраняя при этом ее физиологическую подвижность  и обеспечивая нормальное функционирование.

ПРОФИЛАКТИКА  НЕФРОПТОЗА 

    Предупредить  нефроптоз легче, чем лечить. Для  этого надо:

1. Ещё с детства следить за своей осанкой, не допускать ее нарушения и деформации позвоночника. К необходимым мерам относятся: рациональное оборудование рабочего места школьника, правильная осанка за столом, равномерное распределение нагрузки на правую и левую руки, закаливание детей.
2. При астеническом телосложении следует исключить силовые упражнения.
3. При выборе профессии учитывать опасность постоянного тяжелого физического труда, вынужденного положения, вибрации, длительного стояния на одном месте.
4. Женщинам при беременности - носить дородовой бандаж. После беременности необходимо уделять внимание своему здоровью, время от времени выполняя легкие физические упражнения, особо обращая внимание на развитие мышц брюшного пресса.
5. Не допускать резкого похудания или истощения, при астении - правильно, полноценно и калорийно питаться.
6. Беречься от травм.
7. Ели у вас появятся тянущие боли в пояснице, когда вы стоите, которые исчезают, когда вы ложитесь, необходимо своевременно обратиться к врачу.

 

И нужно помнить: почка, которая гуляет сама по себе, доставляет гораздо больше неприятностей, чем такая же самостоятельная кошка.

 

НЕФРОПТОЗ У ДЕТЕЙ 

        Нефроптоз развивается медленно и у детей наблюдается относительно редко. Патогенез развития болезни в детском возрасте имеет свои особенности и проходит два этапа.

        Первый этап - чрезмерная подвижность почки, наблюдаемая чаще в возрасте с 5-6 лет, сопровождаемая относительно редкими эпизодами перекрута сосудистой ножки органа, проявляющаяся приступами кратковременных ишемических болей в животе. Это может рассматриваться как проявление дискинензии почки и со временем может ликвидироваться самостоятельно.

        Однако дети, у которых частота эпизодов ишемических болей имеет тенденцию к учащению, должны находиться под наблюдением детских хирургов. В таких ситуациях целесообразно проведение общетонизирующих мероприятий в широком плане, причем особенно важно укрепление тонуса мышц живота и спины. При чрезмерно подвижной почке возможно применение индивидуально подобранного бандажа и т.п.

        Второй этап болезни, когда у больного боли становятся постоянными, четко вырисовывается клинико-лабораторная картина нефроптоза осложненного пиелонефритом, гидронефрозом и т.п.

        Редкостью нефроптоза можно объяснить причину недостаточной отработки способов нефропексии у детей.

        Принято считать, что причиной чрезмерной подвижности почки и нефроптоза является слабость фиксирующего аппарата органа (Андрейчиков А.В., 1989; Ключарев Б.В. с соавт., 1965; Люлько А.В., Мурванидзе Т.Д., 1986; Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965; Ческис А.Л., 1983). Между тем, в детском возрасте избыточная подвижность почки (ИПП) отмечается довольно часто. Однако она в большинстве случаев оказывается преходящей и редко приводит к нефроптозу.

       Этот феномен, видимо следует интерпретировать с позиций гипотезы С.Я Долецкого (1984) о морфо-функциональной закономерности растущего и развивающегося организма. Это подтверждается и наблюдениями С.И. Драцкого с соавт. (2004). На основе ретроспективного анализа экскреторных урографий у более 200 детей, обследованных в соматических стационарах, авторы установили частоту ИПП у детей по возрастным группам.

       Так, из общего числа обследованных детей в возрасте от 1 года до 4 лет ИПП было установлено в 41%, в возрасте 4-7 лет – в 60%, 7-12 и 12-16 лет по 73% случаев. ИПП чаще наблюдалась у девочек. Из общего количества обследованных нефроптоз был диагностирован лишь у 2 девочек в возрасте 12-16 лет. У мальчиков не наблюдалось случаев ИПП и нефроптоза.

       Судя по клинико-инструментальным и лабораторным проявлениям, процесс формирования болезни проходит два этапа. Первый этап – подвижная почка, перекрут сосудистой ножки, которые характеризуются внезапно появляющимися острыми болями в животе у детей в возрасте 5-6 лет. Болевые ощущения, как правило, возникают во время прыжка, бега, физической нагрузке. Ребенок тут же садится поджав ноги к животу и боль утихает.

       На первом этапе рентгенологические и лабораторные методы исследования мало информативны.

       Больные за медицинской помощью обычно обращаются в возрасте 12-14 лет и старше, когда болевые ощущения в поясничной области и в соответствующей половине живота приобретают постоянный характер и усиливаются при ходьбе. Это уже типичная картина нефроптоза – второй этап, характеризующийся развитием пиелонефрита, гидронефроза и т.п. 
 
 
 

ОШИБКИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ И НЕОБХОДИМОСТЬ ВАЗОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 

        До недавнего времени нефроптоз многими рассматривался как заболевание, не опасное для жизни и вызывающее лишь болевые ощущения. Разочарование в оперативном лечении нефроптоза, неудачные результаты которого еще недавно наблюдались довольно часто, было связано с отсутствием четких показаний к нему, неправильным выбором метода фиксации почки, отсутствием сведений об изменениях ангиоархитектоники почки и, следовательно, о патогенетических аспектах осложнений этого заболевания. Последние годы характеризуются возросшим интересом к нефроптозу как причине пиелонефрита, артериальной гипертонии и гематурии (Пытель Ю. А., Иванов А. В., и др.). Патогенез этих осложнений нефроптоза раскрыт В. С. Волковой.

        Исследования последних лет, связанные с развитием вазографии, позволили установить значительные изменения в почке при нефроптозе, которые вызывают тяжелые функциональные и морфологические нарушения, приводящие к серьезным осложнениям. Эти исследования объяснили причину неудач при нефропексии, когда при выполнении операции не учитывали ангиоархитектонику почки и не производили коррекции имеющихся сосудистых нарушений. Помимо диагностики нефроптоза и его осложнений, эти исследования позволяют дифференцировать истинный нефроптоз от ложного, обусловленного опухолью почки, нефроптоз и дистопию почки. Именно эти состояния являются наиболее частой причиной диагностических ошибок. Из 328 больных, поступивших в клинику Пытель Ю. А. с диагнозом нефроптоза, у 5,1% выявлен вторичный нефроптоз, обусловленный смещением почки вниз вследствие давления крупного конкремента, гидронефроза, поликистоза, сдавления почки опухолью забрюшинного пространства.

        Пытель Ю. А. наблюдал больных, перенесших в прошлом нефропексию. До операции у них не производилось вазографическое исследование и, как оказалось, была фиксирована дистопированная почка. Неоправданное натяжение почечной ножки повлекло за собой тяжелые гемо- и уродинамические нарушения в почке. Больные подверглись повторному оперативному вмешательству. У 2 из них произведена нефрэктомия в связи со сморщиванием почки, а у 2 дистопированная почка установлена в физиологическом положении.

        Выполнение нефропексии без предварительной вазографии недопустимо, поскольку при экскреторной урографии иногда трудно отличить опущенную почку от дистопированной. По данным С. Bouffiox и J. De Leval, при такой ситуации наблюдаются ошибки в 15% случаев.

        При опухоли почка в силу тяжести смещается книзу и при прощупывании ее ошибочно можно принять за опущенную. Такую ошибку чаще допускают при обследовании больного в поликлинических условиях, когда не производят рентгенологическое исследование либо ограничиваются обзорной рентгенографией. Реже ошибка наблюдается в стационаре, если обследование не производят в полном объеме или неправильно избирают метод исследования.

       Смещение почки вниз в силу тяжести, помимо опухоли, могут вызывать и другие патологические процессы, сопровождающиеся увеличением размера органа и первоначально ошибочно принимаемые за нефроптоз, гидронефроз, либо давление на нее соседних органов.

        Во избежание диагностических и тактических ошибок всем больным нефроптозом, у которых имеются клинические проявления болезни, наряду с экскреторной урографией в горизонтальном и вертикальном положении следует произвести необходимые вазографические исследования.

Только после  этого можно определить показания  к оперативному лечению и наметить объем оперативного пособия (нефропексия, коррекция сосудов).

        Комплексное вазографическое исследование при нефроптозе должно включать вертикальную аортографию или аортографию при использовании приема Вальсальвы, которые позволят установить степень мобильности почки и состояние почечной артерии. При сужении ее просвета необходимо произвести аортографию и в горизонтальном положении больного, чтобы отличить органический стеноз от функционального. При артериальной гипертензии и гематурии, осложняющих нефроптоз, обязательно выполнение венографии.

        При установлении показаний к оперативному лечению нефроптоза необходимо оценивать результаты артерио- и венографии, так как показаниями к операции являются не столько мобильность почки, сколько клинические проявления заболевания, его осложнения, характер и степень сосудистых нарушений в почке. Объем операции также зависит от результатов вазографического исследования. При наличии признаков нарушенного венозного оттока из почки (перекрут вены, рубцовые сращения в области ее впадения в полую вену, развитие коллатералей, внутриорганный варикоз) нефропексии должна предшествовать ревизия сосудистой ножки.