Нарушенные потребности пациента

Если для большинства внутримозговых гематом характерна четкость гнездной симптоматики, то при их локализации в «немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр правой височной доли и т.д.) очаговая патология бывает выражена минимально.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4 Диагностика.

При внутримозговых гематомах относительно легче установить развитие компрессии головного мозга (характеризующееся в общем теми же чертами, что и при оболочечных гематомах), и труднее предположить именно внутримозговую локализацию гематомы.

Особенно большие трудности в распознавании внутримозговых гематом возникают в тех случаях, когда больные поступают в коматозном состоянии. Компьютерная и магнитно-резонансная томография способны решить практически все проблемы распознавания и дифференциальной диагностики травматических внутримозговых гематом.

На компьютерной томографии(КТ) внутримозговые гематомы проявляют себя как очаги округлой, овальной или неправильной формы интенсивного гомогенного повышения плотности , что указывает на смесь жидкой крови и ее свертков (рис. 12—8, 12—9, 12—10). Здесь может присутствовать и детрит мозга, но его количество значительно уступает количеству геморрагического слагаемого. Края внутримозговых гематом при их формировании в очагах ушиба мозга часто бывают неровными, имеют «ворсинчатый» вид в отличие от внутримозговых гематом, возникающих вследствие травматического разрыва сосуда. Вокруг внутримозговых гематом уже в первые часы после ЧМТ появляется перифокальный отек, который обычно достигает максимума спустя 1—2 сутки (см. рис. 12—8, 12—9).

Травматические внутримозговые гематомы любых размеров и локализации обычно хорошо визуализируются на МР-томограммах (рис. 12—11, 12—12, 12—13). Общие закономерности характера изображения внутримозговых гематом следующие. В острой стадии они характеризуются низкой интенсивностью сигнала на томограммах по Т2 и близки к изоинтенсивным на томограммах по Т1. В подострой и хронической стадии внутримозговые гематомы становятся гиперинтенсивными во всех режимах сканирования.

МРТ динамика изображения внутримозговых гематом определяется образованием дериватов окисления гемоглобина и их магнитными свойствами. Так, в остром периоде превалирует влияние диоксигемоглобина, а в подостром и хроническом — метгемоглобина. Обычно через 2—3 недели вокруг внутримозговых гематом на томограммах по Т2 определяется тонкий венчик пониженной интенсивности сигнала, что типично для гематом, не имеющих сообщения с ликворными пространствами. Ограничения магнитно-резонансной томографии (МРТ) в обследовании больных с ЧМТ в первую очередь связаны с тяжестью их состояния (нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, в меньшей степени — длительностью исследования и своеобразным характером изображения сверхострых (часы после ЧМТ) гематом. Противопоказаниями к МРТ исследованию может послужить наличие в полости черепа инородных металлических тел. Учитывая возможность формирования отсроченной ВМГ или нарастание первичной гематомы, КТ или МРТ целесообразно проводить повторно через 24—48 часов после травмы, а при утяжелении состояния больного — немедленно.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.5 Лечение

Лечение проводиться консервативным или оперативным способом. Решение о выборе лечебной тактики обычно принимает нейрохирург. Проведение консервативной терапии под контролем КТ возможно при диаметре внутримозговой гематомы до 3 см, удовлетворительном состоянии сознания пациента, отсутствии клинических данных за дислокационный синдром и сдавление продолговатого мозга. В рамках консервативной терапии осуществляется введение гемостатиков и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудов. Необходима профилактика тромбоэмболии, коррекция артериального давления. Для снижения внутричерепного давления под контролем электролитного состава крови применяют диуретики.

Большой диаметр внутримозговой гематомы, выраженная очаговая симптоматика, нарушение сознания являются показанием к  хирургическому лечению. Наличие признаков сдавления ствола мозга или дислокационного синдрома служит поводом для неотложного оперативного вмешательства. Операцией выбора является транскраниальное удаление  гематомы. Менее травматичный способ хирургического лечения внутримозговой гематомы заключается в эндоскопическая эвакуация. В отношении гематом малого размера, сопровождающихся значительным неврологическим дефицитом, может применяться стериотоксическая аспирация.

При множественных гематомах удалению зачастую подлежит лишь наибольшая из них. Если внутримозговая гематома сочетается с гематомой оболочек того же полушария, то ее удаление производится совместно с удалением субдуральной гематомы. Если внутримозговая гематома малого или среднего размера локализуется на другой стороне от гематомы оболочек, то она может не удаляться.

 

 

 

 

1.6 Сестринский процесс  в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период - это время от момента операции до выздоровления или перевода больного на инвалидность. В этот период больной находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции.

Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью три-пять дней; вторая – ближайшие две-три недели. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.

В целом послеоперационное состояние больного следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больного.

Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму.

От грамотных и тщательно спланированных действий медицинской сестры зависит состояние пациента. Она должна четко выполнять назначения врача и вести динамическое наблюдение за послеоперационным больным, чтобы исключить ухудшение его состояния и предотвратить риск возможных послеоперационных осложнений.

Проблемы пациентов в послеоперационном периоде при данной патологии:

• боль в области послеоперационного шва

Реализация плана сестринского вмешательства

При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков, которые производят только по назначению врача. После небольших по объему оперативных вмешательств (аппендэктомии, грыжесечения и т. п.) на вторую ночь обычно уже не требуется введения наркотических средств и больному дают только снотворное. После тяжелых операций анальгетические средства приходится применять дольше, но, как правило, не более трех-четырех дней.

• Риск аспирации рвотными массами.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину на кровать с низким изголовьем, а после наркоза – без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла.

• Риск застойных явлений в легких.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Уже в первые сутки после операции больной должен через каждые 30-40 минут делать три-четыре глубоких вдоха и полных выдоха. На вторые-третьи сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только состояние больного позволит, переходят к упражнениям в положении сидя и, наконец, в положении стоя. Эти упражнения наряду с ранним вставанием весьма важны для профилактики пневмонии.

• Риск шоковых состояний.

Реализация плана сестринского вмешательства:

При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья. О всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу.

• Риск послеоперационных кровотечений.

  Реализация плана сестринского вмешательства:

Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода. По окончании операции поверх повязки кладут пузырь со льдом (давление и холод предупреждают образование гематомы). При обильном промокании повязки кровью необходимо срочно вызвать врача. При заживлении раны первичным натяжением швы снимают на седьмой-десятый день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой.

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее главным образом после операций на крупных сосудах. Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута. Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача.

• Риск инфицирования.

Реализация плана сестринского вмешательства:

В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на третий-четвертый день. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании.

Медсестра должна следить за состоянием послеоперационного шва, обеспечить соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2 Нарушенные потребности пациента при черепно-мозговой травме.

1. Нарушение потребности в двигательной активности
2. Нарушение потребности в отдыхе и сне
3. Нарушение потребности в самообслуживании (гигиене, выделении)
4. Нарушение потребности в социальной адаптации (общении)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Выявленные проблем  пациента с данной патологией

1. Настоящие(существующие) проблемы:

• нарушение двигательной активности из-за  головных болей

• нарушение гигиены вследствие промокания повязки
• нарушение сна и отдыха из-за тянущих болей в области послеоперационного шва.
• нарушение потребности в общении вследствие недомогания,
• дефицит знаний о заболевании

2. Потенциальные проблемы:

• риск развития внутричерепной гипертензии
• риск развития тромбоэмболии легочной артерии
• риск присоединения инфекции и развития септических осложнений вследствие недостаточного ухода за повязкой
• риск развития пролежней из-за недостатка двигательной активности и дефиците гигиены.

3. Приоритетные проблемы:

• нарушение гигиены
• нарушение потребности в сне и отдыхе

Цель краткосрочная: восстановить нарушенную потребность в оптимальной гигиене и обезболить пациента по назначению врача.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План сестринского вмешательства с мотивацией

 

Планирование	Мотивация
Обеспечить физический и психологический покой пациенту	Для уменьшения нагрузки на организм и восстановление потребности в отдыхе и сне
Обеспечить пациенту адекватное питание и питьевой режим	Для восстановления сил организма
Обеспечить пациенту своевременные гигиенические процедуры	Для восполнения потребности в личной гигиене и недопустить образования пролежней.
Обеспечить пациенту своевременную смену повязки	Во избежание нагноительных процессов и сепсиса
Обеспечить пациенту своевременную смену повязки	Во избежание нагноительных процессов и сепсиса
Регулярный мониторинг(измерение АД, ЧДД, пульса и температуры тела)	Для динамического наблюдения за состоянием пациента
Обеспечить адекватную двигательную нагрузку и массаж.	Для профилактики застойных явлений