Миеломная болезнь

Наиболее часто поражение нервной системы проявляется периферической нейропатией и выражается в мышечной слабости, снижении тактильной и болевой чувствительности, парестезиях, снижении сухожильных рефлексов. Поражение тел позвонков может приводить к развитию синдрома сдавления корешков с расстройством чувствительности по корешковому типу, появлению выраженных болей, а в тяжелых случаях - параплегии. У некоторых больных наблюдается симптоматика поражения черепно-мозговых нервов.

 

Гиперкалъциемический синдром

Повышение содержания кальция в крови регистрируется у 20-40% больных, чаще всего в терминальной стадии заболевания. Гиперкальциемия обусловлена вымыванием кальция из костей в связи с остеолизисом и проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, затемнением сознания, потерей ориентации. Кристаллы кальция также в большом количестве откладываются в интерстициальную ткань почек (нефрокальциноз), что способствует развитию хронической почечной недостаточности. Нефрокальциноз выявляется при ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенографии почек.

 

Терминальная стадия

Терминальная стадия миеломной болезни характеризуется тяжелым клиническим течением, резким обострением всей симптоматики заболевания, выраженным прогрессированием хронической почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы, усугублением анемии, тяжелыми инфекционно-воспалительными процессами. В терминальной стадии заболевания быстро происходит разрушение костей, миелома прорастает в окружающие мягкие ткани, внутренние органы, мозговые оболочки; резко усиливаются симптомы интоксикации, появляется выраженная лихорадка, больные худеют; возможна трансформация миеломной болезни в лимфосаркому или острый плазмобластный лейкоз. В терминальной стадии в периферической крови могут обнаруживаться плазматические клетки в большом количестве, что объясняется снижением активности на их мембране адгезивных молекул CD44, CD56, обеспечивающих физическое взаимодействие плазматических клеток со стромальными клетками костного мозга. Продукция моноклональных иммуноглобулинов нередко снижается, несмотря на увеличение опухолевой массы.

 

Клинико-лабораторные особенности редких вариантов миеломной болезни

D-миелома

Этот вариант составляет 2-5% всех случаев миеломной болезни и развивается в более молодом возрасте, преимущественно у мужчин.

Характерными клинико-лабораторными особенностями D-миеломы являются:

- тяжелое течение заболевания;

- быстрая опухолевая прогрессия  заболевания и развитие плазмоклеточных инфильтратов в лимфоузлах, печени, селезенке, коже, внутренних органах, мозговых оболочках;

- высокая  частота почечной недостаточности;

- нормальное содержание в сыворотке  крови общего белка;

- редкое выявление в  сыворотке крови М-градиента в  связи с тем, что IgD имеет высокую скорость катаболизма (скорость полураспада около 3 дней);

- нормальное СОЭ;

- обнаружение  в моче белка Бенс-Джонса;

- неблагоприятный прогноз, средняя  продолжительность жизни - 22 месяца.

Е-миелома

Чрезвычайно редкий вариант миеломной болезни, в мировой литературе имеются описания лишь 20 больных с этой формой заболевания. Характерными особенностями являются быстрое прогрессирование заболевания, развитие тяжелой анемии и трнсформация в острый плазмоклеточный лейкоз.

М-миелома

Заболевание встречается редко, описано 40 больных с этим вариантом миеломной болезни. М-миелома характеризуется прогрессирующим течением, гепатоспленомегалией, частым развитием ДВС-синдрома и частой трансформацией в острый плазмоклеточный лейкоз.

Миелома Бенс-Джонса

Болезнь легких цепей встречается у 12-20% больных миеломной болезнью. Основными характерными особенностями миеломы Бенс-Джонса являются:

- быстрое развитие почечной  недостаточности;

- нормальное содержание общего  белка и частое отсутствие  М-градиента на электрофореграмме белков сыворотки крови;

- выраженная протеинурия и присутствие  М-градиента на электрофореграмме белков мочи;

- гипогаммаглобулинемия;

- нормальная СОЭ.

Несекретирующая  миелома

При этой форме миеломной болезни нарушается процесс секреции иммуноглобулинов плазматическими клетками в кровь, вследствие чего уровень общего белка в сыворотке крови нормальный, а М-градиент на электрофореграмме белков отсутствует. Наряду с этим отмечается гипогаммаглобулинемия за счет снижения уровня нормальных иммуноглобулинов.

Выявление патологических иммуноглобулинов (парапротеинов) в плазматических клетках производится методами иммунофлуоресценции, иммунопероксидазным методом с использованием моноспецифических антисывороток против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Солитарная   миелома

Солитарная миелома составляет 1-5% всех миелом и может быть костная и внекостная. Солитарная костная миелома проявляется опухолевым образованием в какой-либо кости, внекостномозговые могут располагаться в любых внутренних органах и тканях, но чаще всего в носоглотке, верхних дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте. При солитарной миеломе показатели периферической крови остаются нормальными, отсутствует парапротеин в крови и моче, содержание иммуноглобулинов в крови нормальное, количество плазматических клеток в костном мозге не превышает 10%. При рентгенологическом исследовании пораженного участка кости солитарная миелома определяется в виде ограниченного очага поражения, похожего на кисту. При исследовании пунктатов из солитарных миелом обнаруживаются плазматические клетки. Других очагов костных поражений не обнаруживается даже при использовании таких методов исследования, как компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс. В настоящее время существует точка зрения, что солитарная миелома представляет собой начальную стадию генерализованной миеломы. Генерализация патологического процесса может произойти в любое время. У большинства больных с солитарной миеломой продолжительность жизни достигает 10 лет.

Солитарная миелома диагностируется с помощью исследования пунктата костной или внекостной опухоли, при исследовании доступной резекции пораженной кости (ребро, лопатка) и на основании рентгеновских данных.

Классификация

Клинико-анатомическая классификация миеломной болезни

Клинико-анатомическая классификация миеломной болезни основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей.

 

Различают следующие формы миеломной болезни:

а) солитарная миелома (костная или внекостная),

б) генерализованная (множественная) миелома:

- множественно-опухолевая (без диффузного  распространения) - 15% всех миелом;

- диффузно-узловая - 60% всех миелом;

- диффузная - 24% всех миелом.

 

Иммунохимическая классификация

Иммунохимическая классификация основана на определении принадлежности сывороточных и мочевых парапротеинов к определенным классам Ig. Иммунохимические варианты: G-миелома, А-миелома, D-миелома,   Е-миелома, М-миелома, диклоновая миелома, болезнь легких цепей, несекретирующая миелома.

 

 

 

Формы миеломной  болезни в зависимости от «агрессивности» процесса

Н.Е.Андреева (1998) на основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных, включая определение содержания в крови креатинина, билирубина, кальция, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз, β2-микроглобули-на, С-реактивного протеина, митотической активности опухоли предлагает выделять:

- «тлеющую» миеломную болезнь  без признаков прогрессирования  в течение многих месяцев (лет);

- медленно прогрессирующую;

-быстро прогрессирующую - «агрессивную», в том числе миелому, трансформировавшуюся в саркому или острый плазмобластный лейкоз.

Э.И.Подольцова  (1996), приводит следующую клиническую классификацию миеломной болезни в зависимости от активности течения заболевания:

- индолентное  течение (пациенты находятся в  стадии ремиссии 5 лет и более без поддерживающей химиотерапии; 5-летняя выживаемость 87,5%);

- активное течение (пациенты, у которых в результате химиотерапии 1-й линии были достигнуты ремиссия или плато; 5-летняя выживаемость 65%, 10-летняя - 17,5%, медиана выживаемости - 72 мес.);

- агрессивное течение (пациенты с первичной или вторичной резистентностью к химиотерапии и носителъством HLA-B13; 5-летняя и 10-летняя выживаемость - 0%, медиана выживаемости - 24 мес.).  Кроме того, как указывалось ранее, различают периоды (фазы) в течении миеломной болезни - бессимптомный, развернутый, терминальный.

 

Диагноз  миеломной болезни

Выявление остеодеструкций (остеолизиса, остеопороза) плоских костей с помощью рентгенологического метода является важным методом диагностики, однако отсутствие поражения костей еще не исключает диагноз миеломной болезни.

Как указывалось выше, важнейший диагностический признак миеломной болезни - плазматизация костного мозга (увеличение количества плазматических клеток > 15%, по некоторым данным > 10%). Величины < 10-15% могут наблюдаться при реактивной плазматизации костного мозга, что бывает при инфекционно-воспалительных заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.), аутоиммунном гепатите. И.А.Кассирский описал выраженную плазматизацию костного мозга при гипернефроидном раке.

При множественно очаговых формах миеломной болезни наблюдаются рассеянные очаги костной деструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. При однократном исследовании стернального пунктата плазматизация не выявляется. В этом случае необходимо произвести повторные пункции в разных участках грудины. Кроме того, приходится делать трепанобиопсию крыла подвздошной кости, проводить пункции в местах остеолитических дефектов или костных опухолей. Если поражен доступный участок кости (ребро, лопатка), то делают ее резекцию и проводят гистологическое исследование.

При невозможности выявления плазматической инфильтрации костного мозга диагноз миеломной болезни, как пишет Η. Ε. Андреева (1998), высоко вероятен лишь при наличии одного или более из следующих симптомов:

- М-компонент > 30 г/л;

- М-компонент < 30 г/л + выраженное  снижение содержания нормальных иммуноглобулинов;

- выделение  с мочой белка Бенс-Джонса > 50 мг/л.

 

Прогноз

Прогноз при миеломной болезни остается неудовлетворительным. Продолжительность жизни зависит от стадии болезни и наличия или отсутствия почечной недостаточности. К неблагоприятным факторам прогноза при миеломной болезни относят высокий уровень                 М-компонента (градиента) в крови или моче, повышенное содержание в крови Э2-микроглобулина, гиперкальциемия, поражение кожи диффузного характера, панцитопения и почечная недостаточность.