Двухэтапная система лечебно-эвакуационных
мероприятий.
Внедрения лечебно-эвакуационного
обеспечения в систему организации всех
видов спасательных работ.
Дифференцированной стратегии
оказания медицинской помощи, с учетом
конкретной катастрофы, ее медико-социальными и экономическими последствиями.
Единой координационной системы
управления спасательными и медицинскими
мероприятиями.
Доктрина медицины
катастроф - медицинская сортировка, основанная
на необходимости оказания медицинской
помощи в максимально короткие сроки,
возможно большему количеству пострадавших,
имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается
от установки на оказание помощи единичным
пораженным, с которой чаще всего и сталкивается
гражданская медицина. При всегда имеющейся
при катастрофах диспропорции между количеством
пораженных, тяжестью повреждений и количеством
сил, и средств медицинской службы территориального
обслуживания населения, одновременное оказание
медицинской помощи всем пострадавшим
практически нереально. При стихийном бедствии или
катастрофе, с массовым количеством пораженных,
крайне трудно принять правильное решение,
определяющее приоритетные мероприятия.
Для повышения эффективности лечебно-эвакуационных
мероприятий необходимо определить:
- кому следует оказать помощь немедленно,
для спасения жизни,
- кто может быть эвакуирован в ближайшую
клинику при условии, что последняя не
пострадала при ЧС,
- кого направить в специализированный
центр для дальнейшей оценки тяжести состояния
и лечения,
- выявить контингент, нуждающийся в амбулаторно-поликлиническом
обслуживании.
Невозможность лечения всех,
нуждающихся в медицинской помощи, из-за
недостатка персонала, ресурсов и возможностей
для приема пострадавших, приводит к созданию
системы разделения пораженных на различные
группы, в зависимости от тяжести состояния.
Это так называемая "сортировка",
разработанная военной медициной.
Великий русский хирург Н.И.
Пирогов впервые внедрил в военно-полевую
хирургию и обосновал принцип сортировки
раненых. Определил работу "складочного
места" - прототип сортировочного пункта.
Указал важное обстоятельство: "Без распорядительности
и правильной администрации, нет пользы
от большого числа лекарей, а если их к
тому же мало, то большая часть раненых
останется вовсе без помощи".
Описывая безотрадную картину переполненных
ранеными перевязочных пунктов в Севастополе,
Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих
случаях не предположит себе главной целью
прежде действовать административно,
а потом уже врачебно, то он совсем растеряется
и ни голова его, ни руки не окажут помощи".
Гениально простой принцип пироговский
сортировки применяется практически во
всех армиях мира. Сохраняет полностью
свое значение не только в особый период,
но и применяется в мирное время при катастрофах
и ЧС, с одномоментным массовым поступлением
пострадавших в лечебные учреждения.
ОСОБЕННОСТИ КАТАСТРОФ
Опираясь на опыт сортировки
применяемой в ВС, следует учесть особенности
катастроф мирного времени:
1. Огромное разнообразие различных поражений.
При ведении боевых крупномасштабных
действий и локальных военных конфликтах,
главным образом наблюдаются определенные
типы ранений и травм, тогда как катастрофы
приводят к широкому спектру поражений:
ожоги, интоксикации, поражения связанные
с нахождением под обрушившимися конструкциями
зданий, взрывами, утоплением, большим
количеством сочетанных и комбинированных
повреждений.
2. Наличие особой группы населения, не
имеющей никаких соматических повреждений
но, тем не менее, считающейся пострадавшей.
Это лица с посттравматическими стрессовыми
расстройствами, психологи-
ческими травмами, потерявшие близких,
родственников, друзей, собственность.
Данному контингенту необходимо, кроме
экстренной психологической и психиатрической
помощи, предоставление жилья и средств
к существованию.
Врач, проводящий сортировку,
должен оценить комбинацию физиологических
и анатомических функций, механизм поражения,
сопутствующие заболевания, возможность
скрытых повреждений, а затем, используя
клиническую и экспертную оценку, сделать
правильное заключение. Учитывая наличие
при катастрофах паники, хаоса, полной
неразберихи и суеты, вся система сортировки,
для достижения наибольшего успеха, должна
быть простой, ясной и преемственной на всех
этапах медицинской эвакуации. Сортировка
должна стать тем орудием, с помощью которого
ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой,
сможет адекватно контролироваться. Она
должна быть динамическим процессом, выполняемым
на всех уровнях системы оказания медицинской
помощи.
СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ
Существует всем известное,
предложенное Н.И. Пироговым, деление пораженных
на четыре группы:
I. "Агонирующие" -
для выделения умирающих пострадавших,
с травматическими повреждениями и (или)
отравлениями, не совместимыми с жизнью.
При одномоментном возникновении массовых
потерь среди населения, либо в короткие
сроки времени, при недостатке медицинских
сил и средств, оказать своевременно всем
пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов
писал: "Тут сначала выделяются
отчаянные и безнадежные случаи... и тот
час переходят к раненым, подающим надежду
на излечение, на коих сосредоточивают
все внимание".
Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается
при крупных катастрофах у лиц со столь
серьезными повреждениями, что для них
практически нет шансов на выживание.
Это та категория, о которой в своих трудах
упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к
тем, которые уже побеждены болезнью, не
протягивает своей руки".
II. "Неотложная
помощь", подразумевает немедленное
оказание помощи, при абсолютно неотложных
состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело
пораженных, чья жизнь находится под угрозой.
Медицинская помощь оказывается на месте
катастрофы с тем, чтобы создать для них
условия способствующие выживанию.
III. "Срочная
помощь", когда помощь может быть отсрочена
в течение ограниченного периода времени
и не приведет к летальному исходу. Это
относительно неотложные состояния характерные
для тяжело пораженных, но в меньшей степени,
чем предыдущая категория. Для жизни нет
непосредственной угрозы, помощь оказывают
для стабилизации состояния с целью:
- подготовки к последующей эвакуации,
- исключения ухудшения состояния,
- облегчения транспортировки.
IV. "Несрочная
помощь" означающая, что помощь может
быть отсрочена, пока она оказывается
пострадавшим других категорий.
ПРОБЛЕМЫ СОРТИРОВКИ
Сортировка порождает ряд проблем,
одна из которых, хорошо известна медицинскому
персоналу и лицам, участвующим в спасательных
операциях. Проблема этическая. При катастрофах
сортировка, не зависимо от места проведения,
создает альтернативы выбора и лечения
на основании категоризации пострадавших.
Такой подход может находиться в противоречии
с повседневной практикой оказания неотложной
медицинской помощи, при которой одному
тяжело пораженному, а порой и безнадежному,
оказывают необходимую помощь в течение
продолжительного времени. Моральная
ответственность врача, руководящего
сортировкой, огромна, и поэтому решение
о переводе в 1 группу должно приниматься
только коллегиально, бригадой наиболее
опытных врачей.
Традиционно медицинский персонал
испытывает трудности в категоризации
пораженных из первой группы в связи с
тем, что при обычной работе привлекаются
все доступные методы современной медицины
и приняты все необходимые меры для спасения
их жизни. При катастрофах, когда ресурсы
ограничены, могут быть приняты решения,
по которым большое количество медикаментов
направляется ограниченному контингенту
имеющих реальный шанс выживания, а некоторые
пораженные получат только паллиативную
помощь при несовместимых с жизнью поражениях.
При массовых поражениях продление
жизни данного контингента медицинскими
средствами, ведет к излишним потерям
медицинских сил и ресурсов в ущерб менее
пострадавшим, у которых есть шанс на выживание.
Непосредственный опыт проведения сортировки
имеет незначительное количество врачей,
и какой бы метод не использовался в полевых
условиях, либо в приемном отделении, он
должен быть знаком персоналу больницы,
куда поступают пораженные, а принципы
сортировки должны четко соблюдаться,
так как пораженные получают помощь по
определенной системе.
Таким образом, сортировка представляет
собой один из основных принципов медицины
катастроф. В чрезвычайных ситуациях всегда
имеет место несоответствие между потребностью
в медицинской помощи и возможностью ее
оказания. МС является одним из средств
достижения своевременности в оказании
медицинской помощи пострадавшим.
Сущность сортировки состоит в распределении пострадавших
на группы по принципу нуждаемости в однотипных
лечебно-профилактических и эвакуационных
мероприятиях, в зависимости от медицинских
показаний и конкретных условий обстановки.
Цель сортировки -
ускорение и своевременное оказание всем
пострадавшим экстренной медицинской
помощи (ЭМП) и обеспечение им дальнейшей,
рациональной эвакуации.
Она проводится в догоспитальный период,
начиная с момента оказания первой медицинской
помощи на месте ЧС, за пределами зоны
поражения, а также при поступлении пораженных
в лечебно-профилактические учреждения,
для получения ими полного объема медицинской
помощи и лечения до конечного исхода.
Сортировкa проводится на основе
экстренного установления диагноза поражения
и прогноза для жизни пострадавшего на
данном ЭМЭ. Является конкретным, непрерывным,
повторяющимся и преемственным процессом
при оказании пострадавшим всех видов
медицинской помощи. Базируется на единой
концепции диагностики и лечения поражений
от факторов ЧС, при всех экстремальных
ситуациях и катастрофах.
Категории экстренности могут меняться
быстро и неожиданно, для сопровождающего
(принимающего) медицинского персонала,
в связи с утяжелением состояния пораженных
при эвакуации.
Непрерывность МС основана на обязательности
ее проведения на всех ЭМЭ, начиная с очага
поражения и заканчивая приемными и лечебными
специализированными отделениями клиник.
Повторяемость состоит
в переоценке тяжести поражения на каждом
последующем ЭМЭ.
Преемственность метода
в том, что сортировка проводится, учитывая
объем и предназначение последующего
этапа оказания медицинской помощи. Будь
то лечебное отделение в клинике, или ЛПУ
вышестоящего уровня.
Конкретность состоит
в том, что сортировка проводится для каждого
конкретного пораженного индивидуально
с учетом имеющейся у него патологии.
Сортировка определяет объем
и вид медицинской помощи.
В очаге поражения, на месте, где получена
травма, выполняются простейшие элементы
медицинской сортировки в интересах оказания
первой медицинской помощи. По мере прибытия
в район бедствия медицинского персонала
(бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских
бригад, бригад экстренной медицинской
помощи) сортировка продолжается, конкретизируется
и углубляется.
Каждая группировка пораженных в процессе
медицинской сортировки изменяется в
зависимости от вида и объема оказываемой
медицинской помощи. Объем же медицинской
помощи в свою очередь определяется не
только медицинскими показаниями и квалификацией
медицинского персонала, но, главным образом,
условиями обстановки.
ВИДЫ СОРТИРОВКИ
В зависимости от задач, решаемых
в процессе сортировки, принято выделять
два вида медицинской сортировки:
* внутрипунктовая: распределение
пораженных по подразделениям данного
этапа медицинской эвакуации в составе
групп. В зависимости от характера и тяжести
поражения определяют их лечебно-диагностическое
предназначение и очередность в оказании
МП (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме
будет оказываться помощь на данном этапе),
* эвакуационно-транспортная: распределение
по эвакуационному назначению, в зависимости
от характера поражения средствам, способам
и очередности дальнейшей эвакуации (т.е.
в какую очередь, каким видом транспорта,
в каком положении при транспортировке
на транспорте и куда).
В основе сортировки по-прежнему
сохраняют свою действенность три основных
Пироговских сортировочных признака:
1.Опасность для окружающих.
2. Лечебный признак.
3. Эвакуационный признак.
Опасность для окружающих определяет
степень нуждаемости пострадавших в санитарной
или специальной обработке, изоляции \СДЯВ,
РВ, бактериальные агенты, расстройства
психики. В зависимости от этого пострадавших
распределяют на группы: - подлежащих специальной
(санитарной) обработке (частичной или
полной) и подлежащие временной изоляции
- не подлежащие специальной (санитарной)
обработке и изоляции.
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших
в медицинской помощи, очередности и месте
(лечебное подразделение) ее оказания.
По степени нуждаемости в медицинской
помощи выделяют группы:
- пораженных в терминальных состояниях
с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся
в симптоматической помощи (агонирующие).
-Hуждающихся в экстренной медицинской
помощи в первую очередь, (по жизненным
показаниям).
- Hуждающихся в ЭМП во вторую очередь,
(помощь может быть отсрочена).
- Hуждающихся в амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи (легкопораженные).
Ведущие признаки
для постановки диагноза при сортировке:
· степень угрозы для жизни
пораженного в момент сортировки,
· сроки возможного развития
в последующем неблагоприятных осложнений
и исходов,Ведущие признаки для постановки
диагноза при сортировке:
· срочность вмешательства
на последующем ЭМЭ квалифицированных
врачей, специалистов и использование
сложных методов лечения,
· необходимость создания
условий изоляции.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность
эвакуации, вид транспорта и положение
пострадавшего на транспорте, эвакуационное
назначение. Исходя из этого признака
пораженных распределяют на группы:
- подлежащие эвакуации за пределы очага
ЧС в другие территориальные, региональные
лечебные учреждения или центры страны,
с учетом эвакуационного предназначения,
необходимости, очередности, способа эвакуации
(лежа или сидя), вида транспорта и положения
на транспорте.
- подлежащие оставлению в данном лечебном
учреждении (по тяжести состояния нетранспортабельные)
временно или до окончательного исхода,
- подлежащие возвращению по месту жительства
(расселения) населения для амбулаторно-поликлинического
лечения или медицинского наблюдения
на данном ЭМЭ.