Медицинская сортировка пораженных в ЧС

Медицинская сортировка пораженных в ЧС

 
В чрезвычайной ситуации следует иметь в виду, что 25—30 % пораженных нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора: следует отдавать приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить.

 
Медицинская сортировка — метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки. Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

 
Виды медицинской сортировки

 
Признано целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

 
• внутрипунктовой; 
• эвакуационно-транспортной.

 
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пострадавших по группам в зависимости от степени тяжести поражения, от степени опасности для окружающих, для установления необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

 
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится в целях распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный и т. д.). Определение расположения пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя), определение пункта следования. Учитываются: состояние, степень тяжести пораженного, локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза, состояния и исхода; без них правильная сортировка немыслима.

 
Основные сортировочные признаки и группы распределения пострадавших

 
В основе сортировки лежат три основных сортировочных признака:

 
• опасность для окружающих; 
• лечебный признак; 
• эвакуационный признак.

 
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

 
• нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной); 
• подлежащих временной изоляции; 
• не нуждающихся в специальной обработке.

 
Лечебный признак — степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

 
• нуждающихся в неотложной медицинской помощи; 
• не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена); 
• пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью. Эвакуационный признак — необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого пораженных распределяют по группам: 
• подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта; 
• подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода; подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторного лечения или наблюдения.

 
Сортировку осуществляет либо врач, либо фельдшер, либо врачебная сортировочная бригада: врач, фельдшер, медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков. Вначале идет выборочная сортировка, выявляющая пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого осмотра пораженных необходимо выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного синдрома, рожениц, детей и др.).

 
Конвейерный осмотр пораженных

 
После выборочного метода сортировки переходят к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных.

 
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

 
• локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник; 
• характер травмы; механическая травма — локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей, 
• длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения СДЯВ, радиационных поражений и др.; 
• ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

• степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, степень нарушения сознания: спутанное, оглушение, сопор, кома, реакция зрачков на свет, пульс, артериальное давление, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, цвет кожи; 
• возможность самостоятельного передвижения; 
• характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания (бригада скорой помощи, врачебно-сестринская бригада, медицинский отряд, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

 
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе

 
На этом этапе роль фельдшера значительна, т. к. чаще всего именно ему приходится оказывать помощь на догоспитальном этапе, поэтому очень важно знать правила сортировки на догоспитальном этапе.

 
Группы пораженных, выделяемые в процессе медицинской сортировки

 
В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы пораженных:

 
• во-первых, нуждающиеся в помощи в первую очередь — наличие горящей одежды, наружного или внутреннего кровотечения (артериального), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, ожогов более 20 % поверхности тела, ожогов лица и верхних дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса; 
• во-вторых, те, помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение, тлеющая одежда, наличие СДЯВ на открытых частях туловища, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражение с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20 % поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни;

• в-третьих — все остальные пораженные; 
• в-четвертых — нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь или отсрочена, всех остальных — во вторую очередь. Определяется положение пораженного на транспорте (сидя, лежа); 
• в-пятых — легкопораженные («ходячие») следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью. Предпочтение в очередности оказания первой медицинской, 
доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.

 
Медицинская сортировка на госпитальном этапе

 
На госпитальном этапе пораженным обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Фельдшер принимает участие в сортировке вместе с врачом, выполняя его указания.

 
На этом этапе выделяют следующие группы:

 
• I сортировочная группа: пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат;

 
• II сортировочная группа: пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся: тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни травмами; пораженные СДЯВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе оперативной). Временно нетранспортабельны: эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамики, дыхания, деятельности ЦНС. Направляются в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и т. д. для получения неотложной помощи;

 
• III сортировочная группа: пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений);

 
• IV сортировочная группа: пораженные средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз для жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства. Общее состояние таких больных удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств практически нет. Клиника, виды доврачебной, догоспитальной помощи фельдшером при травмах, шоке, кровопотере, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности описаны выше, в соответствующих разделах. Следует остановиться на сердечно-легочной реанимации при терминальных состояниях, которые встречаются очень часто как при ЧС, так и в обыденной фельдшерской работе.

 

 Терминальные состояния, встречающиеся при ЧС

 
Это не отдельная нозологическая единица, это состояния, близкие к границе жизни и смерти, т. е. это стадии умирания организма.

Они включают в себя:

 
• предагональное состояние; 
• терминальную паузу; 
• агональное состояние; 
• клиническую смерть.

 
Все эти состояния обратимы при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий, на всех стадиях умирания возможно оживление. Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия, которая может быть следствием недостаточности внешнего или внутреннего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы, затем наступает прекращение самостоятельного дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика умирания представлена цепью патофизиологических событий: остановка сердца, остановка кровообращения, прогрессирующие нарушения функций головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд), расширение зрачков, остановка дыхания, предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8—10 сек. Завершением терминального процесса служит биологическая смерть, являющаяся необратимым состоянием, когда оживление организма невозможно.

 
Предагональное состояние

 
Сознание сохранено, но прогрессирующе нарушается: заторможенность, спутанность, сопор. Умеренное нарушение дыхания (частое, поверхностное). Выраженные нарушения кровообращения, артериальное давление снижается до критического уровня — 60/0 мм рт. ст.; частый нитевидный пульс. Бледность кожи. Тонус мышц предельно снижен. В конце предагонии происходит снижение степени возбуждения дыхательного центра—возникает терминальная пауза.

 
Терминальная пауза

 
Длится от нескольких секунд до 3—4 мин. Дыхание отсутствует. Выраженная брадикардия, пульс определяется только на крупных сосудах. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают; ширина зрачков возрастает. Завершается эта стадия восстановлением активности дыхательного центра (т. к. из-за нарастающей гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает) и переходит в агонию.

 
Агональное состояние

 
Сознание отсутствует. Выраженные нарушения дыхания: дыхание может быть либо едва уловимым, поверхностным, редким, либо судорожным, с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2—6 дыхания в минуту. Угасают роговичные рефлексы. На глазах нарастает цианоз. Пульс и артериальное давление резко падают.

 
Клиническая смерть

 
Нет дыхания, кровообращения. Цианоз. Широкие зрачки. Арефлексия. Продолжительность клинической смерти при некоторых обстоятельствах может быть минимальной; но чаще продолжается 5—6 мин, затем прекращается деятельность головного мозга, и даже после восстановления в результате реанимации сердечной деятельности и дыхания деятельность мозга не восстанавливается.

 
Поэтому реанимационные мероприятия должны начаться максимально быстро. Проводится так называемая базовая сердечно-легочная реанимация, три основных правила которой обозначаются английскими заглавными буквами ABC.

 
• А — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; 
• В—(дыхание)—начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); 
• С — (кровообращение), начать закрытый массаж сердца.

Эффективность сердечно-легочной реанимации возрастает при соблюдении следующих правил:

 
• пациент должен лежать на жестком основании; 
• нижним конечностям придать возвышенное положение; 
• закрытый массаж сердца проводить строго по правилам: скрещенные ладони на нижней трети грудины, частота компрессий 80—90 в минуту, грудина прогибается на 4—5 см, локти массирующего не сгибаются (давить не только руками, но и телом, но не с избыточной силой, ведущей к переломам ребер); 
• ИВЛ через воздуховод мешком Амбу, либо «рот в рот», причем на каждые 5 компрессий закрытый массаж сердца— 1 вдох или на 10 — 2 вдоха; 
• внутривенно вводится раствор адреналина 0,1%-ный — 1,0 (в любую вену), можно повторять его введение через 2—3 мин. Вводится также 0,1%-ный раствор атропина, 1 мл внутривенно.

 
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

• восстановление самостоятельного дыхания, сердечной деятельности; 
• сужение зрачков; 
• восстановление сознания (не сразу).

 
На себя фельдшер, по возможности, вызывает реанимационную бригаду (либо линейную). 
Если в течение 20—25 мин проводимые мероприятия неэффективны, реанимационные мероприятия прекращаются, т. к. наступила биологическая смерть.

 
Противопоказания к реанимации

 
• травмы, не совместимые с жизнью; 
• терминальные состояния как завершение хронических заболеваний (например, рак).

 

 

 

 

 
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА

 

   
     В соответствии с концепцией медицины катастроф, основанной на единстве принципов и критериев, организации и проведения комплекса лечебно- эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) при катастрофах, предлагается унифицированная доктрина медицинской сортировки (МС) на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ). Концептуально, медицинское обеспечение населения Республики Беларусь, пострадавшее при чрезвычайных ситуациях (ЧС), независимо от типа и вида катастрофы, основывается на единых принципах всех структурных подразделений службы медицины катастроф (СМК):

• Единая доктрина медицинской помощи и лечения в ЧС, начиная с очага поражения и заканчивая специализированными отделениями клиник.