Лекции по "Медицине"

Уровень ежедневной потери жиров и  белков с калом оценивают и  при помощи радиоизотопного исследования. Выявление и измерение степени стеатореи осуществляются с помощью меченного ¹³¹I триолеина или олеиновой кислоты, а креатореи – меченного ¹³¹I альбумина [7].

Способность химотрипсина (специфического фермента поджелудочной железы) расщеплять пептиды  в тонкой кишке послужила основой  появления РАВА–теста. Метод базируется на измерении количества расщепленной в кишечнике бензилтирозинпарааминобензойной кислоты (БК) с образованием парааминобензойной кислоты (ПК). Уровень ферментативной активности поджелудочной железы оценивается либо путем подсчета концентрации ПК в плазме крови, либо определением количества выведенной в течение 8 часов ПК с мочой после перорального приема БК [2,7,26,42,65,67,69].

Тест с дилауратом флуоресцеина (ДФ) также основан на способности панкреатической протеазы (эстеразы) расщеплять данное соединение до лауриновой кислоты и флуоресцеина, т.к. последний, всосавшись в кровь, экскретируется с мочой. Концентрация флуоресцеина в моче после приема ДФ также косвенно отражает ферментативную активность поджелудочной железы [2,7,26,69].

Использование радиоактивного изотопа углерода, связанного с производными жирных кислот, позволило выполнять различные дыхательные пробы для диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы. Пероральный прием ¹³С–триоктаноина приводит к расщеплению его липазой в просвете тонкой кишки с последующим удалением ¹³СО₂ с выдыхаемым воздухом. Исследование длится в течение 240 минут с последующей количественной оценкой соотношения введенного и выведенного фармпрепарата. Сходная проба выполняется с использованием холестерил–¹⁴С–октаноата [36].

Таким образом, наиболее оптимальным в настоящее время методом оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы следует признать определение Э1 в кале. Высокая чувствительность, безопасность и простота выполнения, не требующие отмены проводимой терапии, позволяют предсказать этому методу большое будущее.

Принципы терапии 

Литературный  поиск, направленный на обнаружение  научных публикаций, оценивающих  результаты ферментозаместительной терапии  при ЖКБ, не увенчался успехом: мы не обнаружили сведений по этому вопросу. Это обстоятельство побудило нас рассмотреть лишь общие принципы ферментозаместительной терапии (ФЗТ), используемые чаще всего при лечении хронического панкреатита [23,37,69,72,79,86,87,96].

Ферментативные  препараты, применяемые для ФЗТ  при малассимиляции любого генеза, должны удовлетворять следующим требованиям [23,69,72,75.79,86,87,96]:

• устойчивость к действию соляной кислоты и пепсинов
• оптимальное действие в интервале рН 4–7
• содержание достаточного количества ферментов в составе препарата, обеспечивающих гидролиз нутриентов в 12–ти перстной кишке
• форма препарата должна обеспечивать его эвакуацию вместе с пищей
• ферменты должны быть животного происхождения.

В настоящее время выпускается  большое количество различных препаратов панкреатических ферментов, среди которых особое место занимают микросферические формы панкреатина. Лидирующие позиции среди них отведены Креону [35].

При сравнении  действия микросфер и микротаблеток  при проведении ФЗТ предпочтение отдается микросферическим формам, более  того, разработанным в последнее время минимикросферам [64]. Это связано, в первую очередь, с физиологией транспорта микросфер по желудочно–кишечному тракту при пищеварении, при этом препарат «уходит» из желудка вместе с пищевым комком [52,82].

Доза ферментов  в препарате для ФЗТ должна подбираться не по клиническим критериям, а основываться на показателях объективных тестов [48,87], на которые не влияет ни сама ферментозаместительная терапия, ни дозы ферментов в препаратах [50].

При установлении вторичного характера дефицита панкреатических ферментов терапия ферментами должна сочетаться с лечением основного заболевания (например, дисбиоза толстой кишки лактулозой) [23].

Литература:

 

1. Бабкин Б.П. Секреторный механизм  пищеварительных желез. М.,1960.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Завалин П.А., Коваленко А.А.// Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции.//Методические аспекты. // М., 2001.

3. Болдин  Б.В. Клиника, диагностика и  лечение холестероза желчного  пузыря// М 2000 Дисс. на соискание степени доктора мед. наук.

4. Бурков  С.Г., Гребнев А.Л. Факторы риска  развития желчнокаменной болезни.  Статистические данные. // Клиническая  медицина. – 1994. – Том 72. – N3. – С.59–62.

5. Голочевская  В.С., Геня Л.П. Консервативное  лечение больных желчекаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот// Клин. мед. 1992 т.70 № 7/8 с. 60–63.

6. Гулак  П.В.,. Дудченко А.М., Зайцев В.В.  и др. Гепатоцит: функционально–метаболические  свойства. // М.: Наука. – 1985. – 268с.

7. Данилов  М.В., Федоров В.Д.// Хирургия поджелудочной  железы.// М.,1995.

8. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Ожирение, гиперлипидемия и желчнокаменная  болезнь. // Клиническая медицина. –  1984. – N 10. – С.14–17.

9. Доминский И.Л. О влиянии  кислот на отделение сока поджелудочной железы. Дисс. БПб, 1894.

10. Зубовский  Г.А, Васильченко С.А.// Клиническая  медицина, 1982, том 60, №9, с.56–60.

11. Климов  А.Н. Атеросклероз.// Превентивная  кардиология п/р Косицкого Г.И.  – М.– 1987. – с.239 – 316.

12. Колпаков  Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста. // Дис. ... канд. мед. наук. 1993.

13. Кузнецов  М.РДиагностика и лечение липидного  дистресс–синдрома при облитерирующем  атеросклерозе// М 2000 Дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук.

14. Курцин  И.Т. Гормоны пищеварительной  системы. М.,1962.

15. Логинов  А.С., ПарфеновА. И.// Болезни кишечника.  Руководство для врачей.//М. Медицина.. – 2000. – 631с. 

16. Мак–Мюррей  У. Обмен веществ у человека.// Пер. с англ., Москва, «Мир», 1980, с. 280.

17. Максимов  В.А., Цицеров В.И., Каверина И.К.  Распространенность холедохолитиаза  по результатам анализа аутопсий  и ультразвукового исследования  желчевыделительной системы. // В  Сб. трудов конференции: Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии.– Смоленск–Москва. – 1992.– С.76–78.

18. Мансуров  Х.Х. О ведущих механизмах развития  и прогрессирования холестеринового  холелитиаза. // Клиническая медицина. – 1991. – N 9. – С.17–21.

19. Мансуров  Х.Х., Мансурова Ф.Х., Молчагина Р.П.  О роли липопротеидов и триглицеридов  в холестериновом холелитиазе. // Клиническая медицина. – 1994. –  N 5. – С.31–33.

20. Мансуров  Х.Х.// О роли желчного пузыря  в развитии холестеринового холелитиаза.// Здравоохранение Таджикистана.– 1983.– N 2.– с. 14–20.

21. Минушкин  О.Н., Бурдина Е.Г. Формирование  групп риска по желчнокаменной  болезни. // Клинич. вестник. – 1995. – N 3. – С.15–17.

22. Панин  Л.Е., Третьякова Т.А., Русских Г.С.  Энергетический гомеостаз как функциональная система. // В кн.: Механизмы адаптации гомеостатических систем при действии на организм субэкстремальных и экстремальных факторов. – Новосибирск. – 1980. – С.83–87.

23. Петухов  В.А, Дибиров А.Д. Хронический  постнекротический панкреатит. // М., 1999, стр 27.

24. Петухов  В.А., Дибиров А.Д. Хронический  постнекротический панкреатит (патология,  диагностика и лечение). Пособие  для практических врачей.,. М., 1999, 27 стр. 

25. Петухов  В.А.// Анналы хирургии, 2000, №3, 76–78.

26. Раков  А.Л. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.// Методические рекомендации. // М.,1999.

27. Розен  В.Б., Матарадзе Г.Д., Смирнова О.В.  и др. Половая дифференцировка  функций печени. // М.: Медицина. –  1991. – 336с.

28. Рылло  Клинико–морфологические особенности  холестероза желчного пузыря, его  диагностики и лечения. // Дис. ... канд. мед. наук. 1994.

29. Савельев  В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В.  Блокада энтерогепатической циркуляции  желчных кислот в лечении хронического постнекротического липогенного панкреатита// Анналы хирургии 2000 №2 стр. 24–29.

30. Саркисов  Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К.Общая  патология человека. М., 1995г. 

31. Филипс  С., Г.Томпсон. Что такое затратная  эффективность? Клиническая фармакология и терапия, 1999,№8 (1), стр.51 – 53.

32. Цацаниди  К.Н., Крендаль А.П. // Осложнения эндоскопической  ретроградной панкреатохолангиографии  и их профилактика // Пробл. хирургии  желч. путей.– М.Медицина.– 1982.–  с.172 – 173.

33. Шендеров  Б.А . //Медицинская микробная экология и функциональное питание.// Т.1 и 2. Москва, Грант, 1988.

34. Яблоков  Е.Г., Петухов В.А., Каралкин А.В.// Анналы  хирургии, 1998, №4, с.45–50.

35. Яковенко  Э. П. Ферментные препараты  в клинической практике // Клин. фарм. и терапия. 1998№1 стр. 17–20.