Лекции по "Медицине"

Лапароскопическая холецистэктомия 

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в  развитии хирургии ЖКБ. За чуть более  чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70–80% холецистэктомий.

К показаниям для  проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков. Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнений и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 2–3 раза.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под  общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5–2 см над или под пупком и три разреза длиной 5–6 мм в правом подреберье.

Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника  обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3–5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5–3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность  развития серьезных осложнений: кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойный процессы в зонах вмешательства. Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа 

В нашей стране приоритет в разработке технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит И.Д. Прудкову и его последователям.

Этот способ операции холецистэктомии состоит  из открытого малого оперативного доступа  с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.

Для выполнения операции из мини-доступа  производят вертикальный трансректальный  разрез длиной 4–5 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5–20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне “интереса”, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Операция холецистэктомия из мини-доступа  не является альтернативой лапароскопического способа. По многим параметрам медицинского характера эти способы операции существенно не отличаются друг от друга. Однако операции из мини-доступа присуща несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость. Несомненными преимуществами операции холецистэктомии из минимального оперативного доступа являются: сходность техники и приемов оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами операции, что снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и быстро перейти к открытой лапаротомии, если возникают технические трудности. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,5–3 раза меньше лапароскопической операции. Перечисленные достоинства операции холецистэктомии из мини-доступа с использованием отечественного инструментария делают ее привлекательной для хирургов. В настоящее время во многих лечебных учреждениях нашей страны эта операция вытеснила открытый метод оперативного вмешательства.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа

Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа  относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

Итак, из существующих способов лечения ЖКБ наиболее эффективным  является хирургический – удаление желчного пузыря. При плановых операциях у больных с неосложненной ЖКБ послеоперационная летальность не превышает 0,5%. Важно своевременно выявить показания к операции, не дожидаясь развития осложненных форм заболевания.

» РМЖ,   Том 10  № 4,  2002

Внешнесекреторная недостаточность  поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения

Профессор В.А. Петухов, П.Ю. Туркин

РГМУ 
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. В этой связи проблема лечения «болезни благополучия», как образно иногда именуют ЖКБ, относится к числу наиболее важных и актуальных в современной медицине.

Статистические данные лишь подтверждают это. Так, по сведениям различных авторов, ЖКБ выявляется у 10 – 40% населения различных возрастов, начиная с эмбрионального периода [6,12,51,95]. Прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости ЖКБ: если в период с 1911 по 1931 гг. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали лишь в 1,1% случаев, то в 1956–1985 годах уже в 14,4% [6,11,12,81].

Ежегодно  в мире проводится около 2,5 млн. операций на желчевыводящих путях, при этом в  нашей стране до 100000 холецистэктомий в год, а в США – в 5–6 раз больше [28].

Развивающиеся в последние годы неоперативные  методы лечения холецистолитиаза, в  частности, экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) и литолитическая терапия, несмотря на атравматичность и практическую безопасность, не всегда эффективны и не являются радикальными и, следовательно, не могут заменить операцию холецистэктомии [5,20,32,40,44,53,57]. Оперативное лечение, таким образом, является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.

Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела [31,60,83], гиперлипидемия [8,18,19,21], принадлежность к женскому полу [17,18,80,85]. Последний фактор усиливается тем, что увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, тогда как у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками [27]. В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3,1%–4,8% случаев [12,17,22,84]. Если дать оценку в целом, то женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2–6 раз чаще мужчин [4,17].

Интерес к  проблеме лечения ЖКБ в последние  годы, как это ни парадоксально, ограничился  очень узким кругом вопросов, которые  характеризуются в основном разработкой и усовершенствованием различных методов хирургического и неоперативного лечения (лапароскопическая холецистэктомия, экстракорпоральная литотрипсия и т.д.) [3,12].

Это, однако, не изменило определенную неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями операций и дробления камней в желчном пузыре, в связи с чем в последние годы появились критические подходы к оценке отдаленных результатов хирургических вмешательств и экстракорпоральной литотрипсии.

Новый взгляд на эту чрезвычайно важную проблему на фоне последних достижений клинической физиологии позволил в определенной степени переосмыслить существовавший на протяжении многих лет хирургический оптимизм, дополнить ранее сложившиеся традиционные взгляды на многие вопросы лечения ЖКБ.

Этиология и патогенез 

Целью всех хирургических вмешательств на органах  пищеварения (ЖКБ при этом не является исключением) является удаление либо всего  патологически измененного органа, либо его части. Впоследствии подразумевается  полное выздоровление пациента (идеальная мечта всех хирургов) и отсутствие необходимости временной или постоянной коррекции нарушений процессов пищеварения, этиопатогенетически взаимосвязанных с проведенной операцией.

До сих  пор в хирургических кругах существует мнение о том, что пациенты, перенесшие операцию холецистэктомии, не нуждаются в какой–либо дальнейшей медикаментозной «вспомогательной» коррекции, т.е. само по себе удаление желчного пузыря вместе с конкрементами «автоматически» устраняет факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию заболевания [39,47,54,56].

На самом  деле все происходит иначе. Любая  операция, выполненная по поводу ЖКБ  или ее последствий, связана с  развитием в дальнейшем сложных  патофизиологических процессов, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи или, согласно современной международной классификации, – малассимиляции [23]. Не вдаваясь в подробности механизмов развития и реализации синдрома малассимиляции, следует отметить, что ее основу составляет дефицит панкреатических ферментов (первичный, связанный с недостаточной выработкой, и вторичный, обусловленный их инактивацией) [23].

Рассмотрим  два основных патофизиологических  варианта формирования ферментативной недостаточности при ЖКБ. Первый из них подразумевает наличие, помимо камненосительства, других заболеваний органов пищеварения (включая поджелудочную железу), второй – последствия хирургической операции холецистэктомии при ЖКБ.

Ферментативная недостаточность  поджелудочной железы, не являющаяся по сути этиологическим фактором большинства заболеваний органов пищеварения (ЖКБ в этом списке – не исключение), приобретает его свойства, становясь одним из важных их патогенетических звеньев. В этой связи персистирование подобного патогенетического фактора в значительной степени поддерживает течение патологического процесса, так как действие любой из причин заболевания реализуется не прямо, а всегда опосредованно, через взаимосвязи с другими физиологическими системами [30].

В этом аспекте  важным в фактическом отношении является вопрос о дальнейшей «судьбе» основной причины болезни после того, как она (болезнь) уже началась. Причина заболевания может сохранять свое значение на всем протяжении страдания, а может, «запустив» патологический процесс, больше уже не играть решающей роли в его прогрессировании, отойти на второй план или вовсе исчезнуть, уступив место другим факторам [30]. С осознанием этого роль ферментативной недостаточности поджелудочной железы при ЖКБ, не связанной с поражением панкреатической паренхимы, становится существеннее и значительнее.

Отсутствие  же четких представлений о подлинной  этиологии различных, в том числе, казалось бы, детально изученных заболеваний, к которым относится и ЖКБ, является главной причиной того, что  их лечение до сих пор ограничивается воздействием на отдельные звенья патологического процесса [29,30]. В связи с этим после любого хирургического вмешательства, выполненного по поводу ЖКБ, должна следовать заместительная терапия (в данном контексте – буквальная ферментозаместительная терапия) с целью восполнения отдельного звена (имеется в виду отсутствие желчного пузыря и связанных с этим нарушений процессов желчевыведения), выпавшего из целостной системы организма [30]. Игнорирование этого постулата в последующем и служит основным препятствием к восстановлению истинного гомеостаза, который в клиническом понимании следует приравнять к выздоровлению.

Известно, что поджелудочная железа является наиболее «чувствительным к повреждению» органом брюшной полости, ее экзокринная  функция снижается при различных непанкреатических заболеваниях пищеварительного тракта [58].

Работ, посвященных  исследованию внешнесекреторной функции  поджелудочной железы при ЖКБ  нам обнаружить не удалось, однако имеются  сведения о развитии в паренхиме  этого органа грубых деструктивных изменений при желчекамнеобразовании, характерных для острого панкреатита [73], которые не вселяют оптимистических надежд на адекватную ферментативную активность поджелудочной железы при пищеварении.

Кратко  охарактеризуем основные причины развития синдрома малассимиляции, которые принято подразделять на гастрогенные, гепатогенные, панкреатогенные, энтерогенные и сосудистые (последние подразумевают нарушение кровоснабжения кишечника) [15].