Лечение периодонтита

Дифференциальная  диагностика.

Хронические формы  верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом,  хроническим  гангренозным  пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.

1. Сравнение  хронических форм верхушечного  периодонтита друг с другом:

 

Общие признаки:

а) бессимптомное  течение при  отсутствии  субъективных  и  объективных клинических данных;

б) изменение  цвета коронки зуба;

в) слизистая  оболочка в области больного зуба чаще без  изменений,  но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза;

г) увеличение  лимфатических  узлов  и  болезненность  их  на  стороне больного зуба при пальпации;

д)  наличие  свищевого   хода   при   хроническом   гранулирующем   и гранулематозном периодонтите.

Различия:

а) рентгенологическая картина:

-  деформация  периодонтальной щели в виде  расширения у  верхушки  корня, без  резорбции  компактной  пластинки  и  цемента  корня  при  фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

-   очаг  разрежения костной ткани в  области верхушки корня  с   нечёткими границами,  неровной  ломаной  линией  при   хроническом   гранулирующем периодонтите;

-   небольшой  очаг (до  0,5  см)  разряжение  костной  ткани  с  чёткими границами овальной или округлой формы  при  хроническом  гранулематозном периодонтите;

2. Хронические  формы верхушечного периодонтита  дифференцируют со среднем кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют  чёткие  клинические признаки, характерные для него:

Для среднего кариеса характерны:

а)  кратковременная  болезненность  при  зондировании   и   обработке кариозной полости по эмалево-дентинной границе;

б) болевая реакция  на температурные раздражители;

в) отсутствие признаков  дисколорита эмали;

г) отсутствие чувства тяжести в зубе;

д) ЭОД – 2-6 мкА.

В   дифференциальной   диагностике   важным   является

определение  электровозбудимости  пульпы,  которая   при   среднем   кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы зуба.

 

3.  Дифференцируют  хронический  верхушечный   периодонтит   с   хроническим гангренозным пульпитом:

Общее:

а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного  дентина;

дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;

б) зондирование стенок и дна кариозной полости  безболезненное;

в) сообщение  с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;

г)  сходство   рентгенологических   данных   хронического    гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.

Различия:

а) глубокое зондирование, опрелеляемое путём  введения  пульпэкстрактора  в корневой  канал  для  удаления  некротическом   пульпы,   болезненное   при хроническом гангренозном пульпите;

б) ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангранозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА при хроническом верхушечном периодонтите. Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД.

 

      Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.

 

   Для  этой  формы  верхушечного  периодонтита  характерны  локализованные непрерывные боли, резкая боль при прикосновении  языком  и  накусывании  на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает  чувство  «выросшего зуба».

Объективно: наличие  глубокой кариозной полости, сообщающейся  с  полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование  кариозной  полости   и  полости  зуба

безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба  2-3  степени,  что связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно  косо  расположенных.

ЭОД – 100 мкА. И  выше. Слизистая оболочка отёчна,  гиперемирована,  симптом вазопареза положительный. Наличие  свищевого  хода  с  гнойным  отделяемым,

пальпация переходной складки болезненна.

 

Проявляется в  трёх формах:

1) обострившийся  хронический верхушечный фиброзный  периодонтит;

2) обострившийся  хронический верхушечный гранулирующий  периодонтит;

3) обострившийся хронический верхушечный гранулематозный периодонтит;

 

 

 

                                           Лечение.

 

     Объектом  вмешательства  при  лечении  верхушечного  периодонтита  являются корневой канал с его многочисленными разветвлениями,  дентинные  канальцы  с

обильной микрофлорой, а также  ткань  периодонта,  находящаяся  в  состоянии острого или хронического воспаления.

 

 

                  

 

 

                          Лечение периодонтитов

     Периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из более частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунного статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний.

 

Эффективность консервативного лечения периодонтитов  в среднем равна 85%, и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания, средств и методов лечения, резистентности организма больного и многих других факторов. Трудности лечения периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6 - 12мес. и более после завершения эндодонтического лечения.

 

Другой проблемой, затрудняющей или даже исключающей  возможность прямого эндодонтического лечебного воздействия на периодонт, является особенность анатомического строения корневых каналов зубов.

 

Одной из наиболее важных причин возможных затруднений  лечения периодонтита может служить  также выраженность механизмов неспецифической  резистентности организма и активность процессов регенерации тканей. В  связи с этим перспективно использование медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов, оказывающих иммунно-стимулирующее действие, корректирующих иммунный статус, активизирующих механизмы саногенеза и процессы физиологической репарации.

 

Цель лечения  периодонтита - ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба.

 

Эндодонтическое лечение  включает три основных этапа: механическую подготовку (расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию) и пломбирование каналов.

 

Механическая  обработка проводится с целью  полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина  со стенок канала. Для успешного выполнения этого этапа необходимо создать полноценный доступ к корневым каналам с таким расчетом, чтобы продольная ось рабочей части эндодонтического инструмента максимально совпадала с направлением хода канала. Удалять содержимое канала следует поэтапно, дробными порциями, начиная от устьевой части канала, под прикрытием раствора антисептика, постоянно заменяя его свежими порциями. Для этого можно использовать 3 % раствор перекиси водорода, раствор фурациллина 1: 5000, 0,5- I % раствор хлорамина, 0,02 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор йодинола, 1 % раствор йодопирона, 40 % раствор диметилсульфоксида, 1 % спиртовой раствор хлорофилипта, 0,01 % раствор мефенамината натриевой соли, 0,5 % раствор эктерицида, 1 - 3 % раствор метакрезолсульфоновой кислоты (ваготил) и другие антисептики.

 

Для антисептической  обработки каналов при периодонтитах  можно применять и следующие препараты: Endoperox в виде раствора, Endotine, Раrсаn (3 % раствор гипохлорита натрия фирма Septodont), Histolith раствор гипохлорита натрия (LegeArtis).

 

Для облегчения механической обработки корневых каналов  широко используются хелатирующие препараты, способные вызывать быструю локальную деминерализацию дентина стенок корневого канала. Деминерализованный дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инструментально. Препараты этой группы содержат этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА). Известен отечественный препарат - Трилон-Б, а также импортные - Largal Ultra (фирмы Septodont) в виде раствора, "Canalt" - в виде геля, удобный для использования, Calcinase (LegeArtis) в виде раствора. Эти препараты оказывают также дезинфицирующее действие.

 

Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин., после чего, закончив механическую обработку, следует обильно промыть  каналы дистиллированной водой или  физиологическим раствором для  нейтрализации среды, иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации капала при последующем пломбировании.

 

Механическую  обработку корневого канала необходимо начинать с расширения, углубления и формирования устья канала при  помощи шаровидных боров малого диаметра (для углового наконечника обязательно использовать удлиненные боры - 27 мм) либо специальными корневыми борами. Формирование устья предполагает придание препарированной начальной части канала конфигурации, позволяющей легко и в нужном направлении вводить эндодонтический инструмент. Это повышает эффективность и качество обработки канала. При максимальном совпадении продольной оси используемого эндодонтического инструмента и направления корневого канала уменьшается возможность создания неровностей ("ступенек") на стенках канала, затрудняющих его обработку. Рабочая часть инструмента в таком положении наиболее полно соприкасается со стенками корневого канала по всей длине и инструмент эффективно выполняет свою функций.

 

Для обработки корневых каналов используют дрильборы, буравы, развертки и рашпили корневые различных стандартных диаметров и длины. Эндодонтические инструменты могут иметь длину 21 мм, 25 мм, 28 мм и 31 мм. Их используют для механической обработки каналов различных групп зубов. Диаметры инструментов в порядке увеличения: 0,6; 0,8; 10; 15; 20: 25; 30; 35; 40; 45; 50; 60; 70; 80; 90; 100; 110:120; 140. Поочередно используя различные виды эндодонтических инструментов, последовательно увеличивая их диаметр от наименьших номеров - 0,6; 0,8; 10 до возможно больших диаметров, каналу придают нужную форму и гладкую очищенную поверхность, обеспечивающую введение пломбировочного материала и его адгезию. Все этапы инструментальной обработки чередуют с медикаментозным воздействием антисептиком.

 

Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканально с помощью  эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в канал через раствор  антисептика. Активное нагнетание раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующую способность раствора.

 

Инструментальная  обработка канала заканчивается  расширением верхушечного физиологического отверстия и раскрытием анатомического верхушечного отверстия корня зуба.

 

Следующий этап эндодонтического лечения - воздействие, направленное на ликвидацию воспаления в тканях периодонта и стимуляцию регенеративных процессов. Для этой цели используются медикаментозные  средства и физиотерапевтические факторы, самостоятельно, в сочетании или комбинированно.

Протеолитические  ферменты оказывают некролитическое  и муколитическое действие, облегчает  эвакуацию содержимого каналов, повышают эффективность антимикробного действия препаратов.

 

Растворы трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина обладают бактериостатическим действием и способствуют нейтрализации бактериальных токсинов. Готовят препараты ex tempore, растворяя порошок фермента в изотоническом растворе или масляном растворе витамина Е и др. Хороший эффект дает фермент лизоцим в виде 1 % изотонического раствора. Лизоцим является фактором естественной резистентности тканей организма, способствует повышению фагоцитарной активности лейкоцитов, что благоприятно отражается на течении периодонтита. Для пролонгированной энзимотерапии созданы препараты профезим и иммозимаза - ферменты, иммобилизированные на органической матрице.

 

                 

                   Лечение острого периодонтита

 

    Острый медикаментозный периодонтит возникает в результате токсического действия некоторых препаратов (чаще всего - мышьяка). Первая стадия - интоксикации. Токсичные препараты раздражают ткани периодонта, что сопровождается болезненностью при накусывании на зуб.

 

Специфические антидоты вступают в реакцию с  токсинами находящимися в крови и тканях, образуют с ними нетоксичные соединения и выводятся. В стадии интоксикации, когда при симптомах острого воспаления периодонта нет признаков выраженной экссудации, под анестезией раскрывают полость зуба, готовят эндодонтический доступ и проводят механическую обработку каналов. Расширяют участок физиологического сужения в верхушечной части канала и вскрывают верхушечное отверстие малым диаметром дрильбора (без его расширения). Проводят антисептическую обработку и в канале оставляют турунду с одним из использовавшихся препаратов под герметичной временной повязкой на сутки. Более одних суток лекарственные вещества в канале оставлять нецелесообразно, т.к. за это время они утрачивают активность в специфических условиях среды корневого канала. Гвоздичное масло наиболее долго сохраняет антисептические свойства, однако при его использовании следует учитывать возможность раздражающего действия на ткани периодонта. В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis) и полость зуба закрыта временной пломбой. Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine (фирмы Septodont).