Лечение хронического пиелонефрита. Показания к госпитализации. Тактика фельдшера

 

 

Главное управление администрации алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

Краевое Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Бийский медицинский колледж»

Специальность 060101 «лечебное дело»

Курсовая работа

по дисциплине ПМ 02 «лечебная деятельность»

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

на тему: Лечение хронического пиелонефрита. Показания к госпитализации. Тактика фельдшера.

 

 

 

 

 

 

                                                            Выполнила:

                                                            студентка группы 342

                                                            Мельникова Светлана Яковлевна

                                                            Руководитель:

                                                            преподаватель терапии

                                                            Климова Татьяна Трофимовна

 

 

 

 

 

 

 

г. Бийск 2014 г.

Содержание.

Введение…………………………………………………………………………...3

Глава 1. Болезни органов мочевыделения. Хронический пиелонефрит………………………………………………………………….........4

1. Этиология хронического пиелонефрита………………………………….4
2. Клиническая картина хронического пиелонефрита………......................6
3. Диагностика хронического пиелонефрита……………………………...10
4. Осложнения хронического пиелонефрита………………………………15

Глава 2. Лечение больных хроническим пиелонефритом…………………….16

2.1. Немедикаментозный вид  лечения хронического пиелонефрита………...16

2.2. Медикаментозный вид  лечения……………………………………………18

2.3. Показания к госпитализации и тактика фельдшера при хроническом пиелонефрите…………………………………………………………………….40

Заключение……………………………………………………………………….41

Список использованной литературы…………………………………………...42

Приложения……………………………………………………………...............43

 

 

Введение.

Хронический пиелонефрит– хронический неспецифический бактериальный процесс, протекающий преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных комплексов.

Данная патология в молодом и зрелом возрасте чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с анатомическим строением мочевыводящего канала, близостью его к влагалищу, беременностью и послеродовым периодом, применением гормональных контрацептивов. Зато после 70 лет в связи с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы и затруднением мочеиспускания хронический пиелонефрит значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин в пожилом возрасте.

Цель данной работы заключается в изучении заболевания, причины возникновения, лечение.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

- Изучить заболевание.

- Изучить этиологию, клинику, диагностику  и возможные осложнения при  этом заболевании.

- Изучить вопросы, связанные с  особенностями медикаментозного  и не медикаментозного лечения.

 

 

 

 

Глава 1. Болезни органов мочевыделения. Хронический пиелонефрит.

1.1.Этиология хронического пиелонефрита.

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы — колибактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции — кандиды. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65 %) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23 %). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3.П. Гращенкова и др., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20 % случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2—3 сут.) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются: нарушение оттока мочи из почки; расстройства крово- и лимфообращения в органе. Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.Клиническая картина хронического пиелонефрита.

Может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться: резким и значительным повышением температуры тела (до 39—40° С, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации - слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т. е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремитирующего характера, иногда —постоянного. Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляется дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия. При осмотре обычно обращают на себя внимание одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам, бледность кожных покровов, признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживаются болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяется учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии — тенденция к гипотонии. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

При лабораторном обследовании выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках; появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки); во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты; наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией.

Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита. Нередко единственными проявлениями хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут) В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диагностику этого заболевания.

Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, познабливание, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иногда только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает диагностике УЗИ почек.

Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анамнеза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.

Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.

Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содержание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.

Септическая форма развивается в период выраженного обострения хронического пиелонефрита, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения хронического пиелонефрита.

Гематурическая форма хронического пиелонефрита — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходимы очень тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех возможных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.

 

1.3.Диагностика хронического пиелонефрита.

Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований, а при необходимости и возможности - данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит и тщательно собранному анамнезу. Указания в анамнезе на перенесенный в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, а также на аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита.

Анализ крови повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).

 В биохимическом анализе крови при хронической форме заболевания выявляется повышенное содержание фибриногена, сиаловых кислот, гамма- глобулинов, альфа-2-глобулинов. Реже у больных  появляется С-реактивный белок, высокий уровень среднемолекулярных пептидов. Но главными показателями все-таки остаются повышенный  креатинин и мочевина.

Общий анализ мочи при пиелонефрите показывает повышенный уровень лейкоцитов (в норме – не более 4-6). Также наблюдается  бактериурия более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл. Количество белка в моче – не более 1-3 г/л.

Проба Зимницкого часто снижается удельный вес (ни в одной порции он не превышает 1018)

Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию при общем анализе мочи не обнаруживают. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского—Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейды—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда-Вебба (количество лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи).