Контактные гельминтозы. Особенности
цикла развития возбудителей контактных
гельминтозов, характеристика эпидемического
процесса, принципы борьбы и профилактики
(энтеробиоз, гименолепидоз).
Контагиозные гельминтозы -
инвазии, при которых яйца и личинки гельминтов
выделяются из организма человека зрелыми
или почти зрелыми и являются заразными
для человека (без развития в промежуточном
хозяине или во внешней среде). К контагиозным
гельминтозам относятся гименолепидоз
и энтеробиоз.
К распространенным гельминтозам,
передающимся контактным путем, относятся энтеробиоз
(возбудитель – острица) и гименолепидоз (возбудитель
– карликовый цепень). Заражение этими
болезнями происходит при личном контакте
здорового человека с зараженным, пользовании
общей посудой, предметами туалета, бельем,
а также при вдыхании пыли в помещении,
в котором находятся зараженные. В случае
энтеробиоза очень часто случается самозаражение.
Гельминты определенного вида
паразитируют в определенных органах:
большинство цестод (свиной,
бычий, карликовый цепни) и нематод (анкилостомиды,
аскариды, стронгилоиды) – в толстой кишке;
острицы и власоглавы – в толстой
кишке;
трематоды (описторхис, клонорхис, фасциола) – в печени и желчных путях;
эхинококковые кисты первично
располагаются в печени, а после их разрыва
дочерние пузыри можно обнаружить в брыжейке,
листках брюшины, селезенке и других органах;
личинки (цистицерки) свиного
цепня из просвета кишки попадают в кровоток
и с ним распространяются по организму,
оседая в жировой клетчатке, сосудах мышц,
камерах глаза, мозге.
Гименолепидоз — антропонозный гельминтоз,
протекающий с признаками преимущественного
поражения желудочно-кишечного тракта.
Этиология. Цепень карликовый - небольшая
цестода длиной 15—30 мм, шириной 0,55—0,70
мм с очень маленькой головкой, снабженной
четырьмя присосками и коротким хоботком
с венчиком из 20—24 мелких крючьев. Тело
цепня состоит из тонкой шейки и большого
числа (до 200) члеников. Гермафродит.
Эпидемиология. Гименолепидоз имеет
повсеместное распространение. Источником
инвазии является человек.
атогенез. Патогенез заболевания
во многом определяется циклом развития
паразита. Цикл развития карликового цепня
характеризуется последовательным развитием
личиночной и взрослой стадий в организме
человека. Таким образом, человек для этого
гельминта является и промежуточным и
основным хозяином. Цепень живет в тонком
кишечнике человека. Яйца, выделившиеся
из членика, содержат сформированный зародыш,
являются инвазионными и не нуждаются
в дозревании во внешней среде. Из яйца,
попавшего в рот, а затем в кишечник человека,
освобождается онкосфера, которая активно
внедряется в ворсинку тонкого кишечника.
Спустя 5—7 дней из онкосферы развивается
личинка — цистициркоид, которая разрушает
ворсинку, выходит в просвет тонкой кишки
и прикрепляется к ее слизистой оболочке
и через 14—15 дней вырастает до взрослого
цепня.
Симптомы и течение. Гименолепидоз
иногда протекает бессимптомно, чаще больных
беспокоит тошнота, рвота, изжога, изменение
аппетита, а также тупые боли в животе.
Боли бывают в виде ежедневных приступов
или с перерывами в несколько дней. Характерным
для заболевания является неустойчивый
жидкий и учащенный стул с примесью слизи.
В результате длительного
поноса и потери аппетита наблюдается
похудание. У детей гименолепидоз протекает
в более выраженной и тяжелой форме. Поносы,
истощение, нервные подергивания и даже
эпилептиформные припадки у детей могут
быть следствием гименолепидоза.
Выраженных и характерных
изменений крови при гименолепидозе обычно
не отмечается. Иногда наблюдается умеренное
снижение гемоглобина и небольшое увеличение
эозинофилов.
Карликовый цепень паразитирует
не только у человека, но и у многих грызунов
(крыс, мышей, хомяков и др.). До настоящего
времени не решен вопрос об идентичности
карликового цепня человека (Н. nana) и грызунов
(Н. fraterna).
А. А. Спасский (1954, 1963) полагает, что по
современным данным Н. папа представляет
собой форму существования мышиного цепня.
Хотя отдельные исследователи и придают
грызунам определенное значение как источникам
инвазии при гименолепидозе человека,
большинство специалистов или вообще
не признают за грызунами эпидемиологической
роли при гименолепидозе, или же считают
ее незначительной.
А. М. Зюков (1952) полагает, что из-за недолговечности
яиц карликового цепня во внешней среде,
даже в несомненных случаях загрязнения
пищевых продуктов пометом грызунов, заражение
человека произойти не может. По данным
Н. П. Кеворкова (1943) и В. И. Кеворковой (1946),
яйца карликового цепня очень быстро погибают
при высыхании мышиных катышков в летнее
время (через 2 — 15 мин).
П. М. Лернер и соавт. (1968) полагают, что
передача гименолепидоза от грызунов
людям, за исключением случайного заражения,
невозможна. По их данным, в Самарканде
отсутствовала корреляция между наличием
грызунов в домовладениях, детских учреждениях
и пораженностью гименолепидозом состоящих
в них детей. Даже в детских учреждениях
с пораженностью детей гименолепидозом,
равной 40 — 80 %, выловленные мыши были свободны
от карликового цепня. Примерно такие
же данные были получены Л. И. Городиловой
(1944, 1958).
Таким образом, практически единственным
источником гименолепидоза среди людей
является инвазированный цепнем человек.
Эпидемиологический анализ распространения
гименолепидоза в различных экономико-географических
районах Узбекской ССР показал, что отсутствует
зависимость между распространением гименолепидоза
и такими климатогеографическими условиями,
как высота местности над уровнем моря,
средняя годовая и максимальная температура
воздуха, продолжительность безморозного
периода, количество осадков (Лернер П.
М., 1970).
Наиболее поражены гименолепидозом дети
дошкольного и младшего школьного возраста
(4 — 10 лет). Снижение пораженности гименолепидозом
в других возрастных группах обусловлено
уменьшением риска заражения и постепенным
освобождением их от инвазии.
При изучении эпидемического процесса
в семейных очагах гименолепидоза было
отмечено, что с увеличением числа инвазированных
детей неуклонно возрастает пораженность
им и остальных членов семьи, а интенсивность
эпидемического процесса более выражена
в семьях, где источником инвазии являются
дети дошкольного возраста.
В условиях естественного течения эпидемического
процесса, пораженность гименолепидозом
организованных детей, как правило, выше
пораженности неорганизованных детей
того же возраста, однако под влиянием
проводимых санитарно-гигиенических и
лечебных мероприятий могут наблюдаться
обратное соотношение и значительные
изменения в возрастной структуре пораженности
различных контингентов.
Существенных различий в пораженности
гименолепидозом мужского и женского
населения не отмечается. Однако в семейных
очагах гименолепидоза начинает преобладать
инвазированность карликовым цепнем лиц
женского пола в возрасте 15 лет и старше,
причем с увеличением численности семьи
эта тенденция проявляется более отчетливо.
Л. В. Громашевский (1965) по механизму передачи
относит гименолепидоз к типичным кишечным
инфекциям. Е. С. Лейкина (1967, 1970) в предложенной
ею эпидемиологической классификации
гельминтозов выделяет гименолепидоз
и энтеробиоз в самостоятельную труппу
— контактные гельминтозы с кишечно-оральным
механизмом передачи.
При рассмотрении вопроса о факторах передачи
карликового цепня необходимо учесть
данные об устойчивости яиц И. папа во
внешней среде.
По данным О. Я. Мирецкого (1954), из яиц всех
гельминтов человека яйца карликового
цепня самые нестойкие во внешней среде.
На поверхности почвы, даже в тени, они,
как правило, выживают, от нескольких часов
до нескольких дней (Тимофеева Е. Е., 1965;
Маркарьянц Л. А., 1968, и др.).
Л. И. Городилова (1944, 1954) указывала, что
яйца карликового цепня можно обнаружить
лишь в местах, загрязненных свежевыделенными
фекалиями. Наиболее интенсивно (в 61,2 —
72,2 % всех случаев) были загрязнены яйцами
карликового цепня горшки, стульчаки и
перегородки в уборных. В смывах с рук
их можно было обнаружить только в первые
минуты после пользования горшком или
уборной.
По данным В. Р. Лемелева (1970), проводившего
исследования в сельской местности Узбекистана,
яйца карликового цепня в смывах с рук
были найдены не позже чем через 10 мин
после дефекации ребенка.
Большинство исследователей считают,
что наибольшую роль в передаче карликового
цепня играют такие факторы, как детские
горшки, стульчаки, перегородки в уборной,
а также руки после соприкосновения с
предметами, загрязненными яйцами паразита.
В сельской местности Узбекистана наибольшую
роль как фактора передачи гименолепидоза
играют и некоторые пищевые продукты (конфеты,
халва и др.).
Определенное значение в передаче возбудителя
гименолепидоза имеют мухи. В литературе
дискутируется вопрос о роли промежуточных
хозяев в передаче карликового цепня.
Экспериментально доказана
возможность заражения грызунов при поедании
имаго и личинок некоторых видов жуков
— амбарных вредителей (Т. molitor, Т. obscurus
и др ), а также блох (Xenopsylla cheopis, Pnlex, irritans
и др.). Кроме того, установлены факты естественного
заражения цистицеркоидами карликового
цепня промежуточных хозяев (Bacigalupo, 1931;
Bruppt, 1933; 1936; Schiller, 1959, и др.). В 1963 г. Н. Н. Ланг
и В. Г. Бережная сообщили о выявленной
ими в Ростовской области спонтанной инвазии
имаго малого мучного хрущака цистицеркоидами
карликового цепня.
Не отрицая возможности случайного заражения
таким путем человека, следует признать
его эпидемиологическое значение ничтожным.
Передача карликового цепня через промежуточного
хозяина имеет, очевидно, лишь эпизоотическое
значение (Смирнов Г. Г., 1959).
В результате изучения роли различных
объектов внешней среды, участвующих в
одномоментной или последовательной передаче
возбудителя гименолепидоза. П. М. Лернером
и В. Р. Лемелевым (1970) разработана схема
путей передачи карликового цепня.
Естественно, в ней представлены далеко
не все возможные факторы передачи, так
как эпидемиологическая роль многих факторов
непрерывно меняется с изменением бытового
уклада, уровня культуры населения, его
привычек, традиций и от многих других
причин.
Схема подчеркивает ведущую роль рук как
важнейшего промежуточного и важнейшего
конечного фактора передачи яиц карликового
цепня, а также как основного фактора,
обеспечивающего с большим постоянством
многократные внекишечные самозаражения
больных гименолепидозом.
Прямой занос яиц карликового цепня загрязненными
руками в рот происходит в результате
широко распространенной среди детей
привычки грызть ногти, сосать пальцы,
брать пальцы в рот, слюнить их при перелистывании
книги и т. д. Так, 98 из 106 детей дошкольного
возраста, за которыми велось наблюдение
на протяжении 1 ч, брали пальцы в рот. В
течение одного урока эта привычка была
зарегистрирована у 91 % учеников первых
четырех классов и у 43 % — 5 — 9-х классов
(Лернер П. М, Лемелев В. Р., 1970).
Описанные наблюдения позволяют признать,
что многократное внекишечное самозаражение
больных гименолепидозом вполне обеспечивает
длительное пребывание карликового цепня
в организме человека, так как при этом
компенсаторном механизме передачи в
течение короткого срока паразиты накапливаются
в одном биологическом хозяине.
Этиология гименолепидоза
Возбудитель гименолепидоза
- цепень карликовый, гермафродит, состоит
из маленькой головки (сколекса), тонкой
длинной шейки и большого количества (до
200) мелких члеников. Головка имеет короткий хоботок,
4 присоски и венчик из 20-24 мелких крючков.
Длина гельминта - 10-50 мм, ширина - 0,5-0,7 мм.
Организм человека для карликового цепня
является конечным и промежуточным хозяином.
В стадии половой зрелости гельминт паразитирует
в просвете тонкой кишки, а в стадии личинки
(цистицеркоида)-в ее ворсинках. В кишках
из яиц карликового цепня выходят зародыши,
которые проникают в ворсинки кишки или
толщу солитарных фолликулов, развивающихся
в личинок и через 6-8 дней выходят в просвет
кишечника, фиксируются в слизистой и
в течение 14-15 дней дорастают до половозрелых
гельминтов. Яйца выделяются с конечных
члеников без отрыва последних от тела
гельминта. Они содержат сформированы
зачатки, которые выделяются с калом, и
потому, что не нуждаются созревать во
внешних условиях, является очень инвазионными
для других людей. Циклы развития в кишках
человека могут повторяться неограниченное
число раз, хцо приводит к пребыванию в
них тысяч карликовых цепней.
Эпидемиология гименолепидоза
Источником инвазии
является больной человек, который выделяет
с калом во внешнюю среду очень инвазионные
яйца, содержащие сформированы зачатки.
Механизм передачи гельминтоза фекально-оральный.
Гименолепидоз принадлежит к контактным
гельминтозов, поэтому заражение человека
от человека происходит так, как при других
кишечных инфекциях. Наблюдается аутоинвазия
и внутренне-кишечное аутоинвазия. Восприимчивость
к гельминтоза общая, но чаще болеют дети
в возрасте 3-14 лет. Гименолепидоз распространен
преимущественно в районах с теплым сухим
климатом, спорадически проявляется в
Украине.
Клиника гименолепидоза
Около ЗО% случаев гименолепидоза
протекает без клинических проявлений.
У больных с манифестными формами наблюдаются
симптомы аллергизации организма, поражение
кишечника и нервной системы - уртикарная
сыпь, зуд кожи, вазомоторный ринит, отек
Квинке, астматический бронхит, тупой
или режущая боль в животе, чаще переймистий,
жидкий или кашицеобразный кал, головная
боль, головокружение , раздражительность,
умственная и физическая утомляемость,
снижение работоспособности, беспокойный
сон, у детей - судороги. Со временем развивается
похудание, анемия и т.д..
Прогноз в большинстве
случаев благоприятный. Возможен длительное
течение гельминтоза, обусловленный повторным
аутоинвазия.
Диагноз подтверждается
обнаружением в кале яиц гельминтов, их
выход может быть спровоцирован приемом
фенасал, что позволяет определять эффективность
лечения.
Профилактика гименолепидоза
Основой профилактики гименолепидоза
является соблюдение правил личной гигиены,
предотвращения повторных аутоинвазия
(при дегельминтизации ежедневное мытье
под душем, смена белья, мытье рук перед
едой), регулярная тщательная дезинфекция
туалетов, судов, ночных горшков.
Профилактические мероприятия направляют
на выявление инвазированных людей и их
дегельминтизацию.
Гименолепидоз — заболевание,
развивающееся при паразитировании в
кишечнике человека ленточного гельминта Hymenolepis nana, или
карликового цепня. Этот червь длиной
от нескольких миллиметров до 5 см состоит
из шарообразной головки (сколекса), шейки
и лентовидного тела — стробилы. На головке
гельминта имеются 4 присоски и хоботок
с венчиком крючьев — органы, с помощью
которых он прочно прикрепляется к стенке
кишки хозяина. Стробила состоит из нескольких
сотен члеников-проглоттид. Они отпочковываются
от заднего конца шейки, сдвига назад ранее
образованные сегменты. По мере развития
последних размеры их увеличиваются, и
на конце стробилы находятся уже самые
крупные членики, заполненные яйцами гельминта,
содержащими зародыш-онкосферу. Время
от времени последние членики отрываются
от стробилы и разрушаются под действием
кишечных ферментов, а находящиеся в них
яйца освобождаются в просвет кишки. Яйца
паразита могут выделяться и из неповрежденных
члеников через их выделительные отверстия.
Личинка (или ларвоциста) карликового
цепня называется цистицеркоидом. Она
имеет вид грушевидного пузырька с хвостовидным
придатком. В некоторых случаях цистицеркоид
способен к вегетативному размножению,
т. е. к отпочковыванию от своего тела морфологически
идентичных ларвоцист.
В типичных случаях жизненный цикл карликового
цепня можно представить следующим образом.
Взрослые половозрелые черви паразитируют
в просвете тонкого кишечника человека
или некоторых грызунов — мышей, крыс,
хомяков. Инвазионные яйца, попадающие
в просвет кишечника, выделяются с фекалиями
наружу. Если эти яйца (кстати, очень быстро
погибающие во внешней среде) проглотит
человек, то под влиянием пищеварительных
ферментов онкосферы освобождаются из
своих оболочек и внедряются в ворсинки
тонкого кишечника. Здесь примерно в течение
4 суток из онкосферы развивается цистицеркоид
и выходит из толщи ворсинки в просвет
кишки. При этом сколекс паразита выворачивается
наружу, прикрепляясь своими присосками
и крючьями к слизистой оболочке, чтобы
затем вырасти во взрослого червя, который
уже на 15-й день начинает выделять яйца.
Считается, что время жизни одной генерации
карликового цепня не превышает 2 мес.
В некоторых случаях гельминт проходит
весь цикл развития без предварительного
выхода яиц наружу.
В кишечнике больного человека цепень
паразитирует в огромных количествах,
иногда до сотен тысяч экземпляров, что
усугубляет его патологическое воздействие
на организм. Можно выделить 2 основных
патогенетических фактора, обусловливающих
развитие симптомокомплекса при гименолепидозе:
травматизация гельминтами кишечника (разрушение ворсинок тонкой кишки цистицеркоидами, слизистой оболочки взрослыми червями, которые фиксируются к ней своими присосками и крючьями), приводящая к обильной кровопотере и нарушению всасывания питательных веществ;
токсико-аллергическое воздействие
продуктов жизнедеятельности гельминтов
на организм больного.
Клиническая картина заболевания варьирует
по тяжести, остроте и симптоматике. В
настоящее время болезнь протекает значительно
легче, чем несколько десятилетий назад,
в результате изменений социально-экономических
условий жизни населения, повышения резистентности
организма. Чаще всего больные гименолепидозом
жалуются на боли в животе, снижение аппетита,
тошноту, неустойчивый стул, общую слабость,
повышенную утомляемость, головные боли,
головокружения, зуд. Боль в животе, как
правило, носит приступообразный характер,
не связана с приемом пищи или нарушением
диеты, держится иногда по нескольку часов,
сопровождаясь метеоризмом и усилением
перистальтики. При сильной интоксикации
организма продуктами обмена веществ
гельминтов, как у детей, так и у взрослых
могут развиваться эпилептиформные припадки
с полной или частичной потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием, рвотой,
повышением температуры тела. При осмотре
больных гименолепидозом обращают на
себя внимание бледность кожных покровов,
похудание, в большинстве случаев определяется
увеличенная печень. Возможны аллергические
проявления в виде экземы, сыпи, крапивницы,
отека Квинке, бронхиальной астмы, транзиторной
гипертонии. Изменения, наблюдаемые в
периферической крови, не носят постоянного
характера. К наиболее частым можно отнести
слабо выраженную анемию при содержании
гемоглобина 10—12 г%, повышенную СОЭ, умеренную
лейкопению, эозинофилию, относительную
моноцитопению.
Диагноз гименолепидоза ставится на основании
обнаружения в фекалиях больного яиц карликового
цепня или самих гельминтов. Фекалии должны
быть свежими, так как при высыхании яйца
Н. nana деформируются. При высокой интенсивности
инвазии количество яиц в испражнениях
велико и для их обнаружения достаточно
применить метод нативного мазка. В этом
случае кусочек испражнений помещают
на предметное стекло в каплю 50% водного
раствора глицерина, накрывают покровным
стеклом и микроскопируют при малых увеличениях
микроскопа (об. 10, ок. 7). Яйца паразита
имеют эллипсовидную форму, прозрачные,
слегка опалесцируют. Внутри центрально
или эксцентрично располагается округлая
онкосфера с 3 парами крючьев. От полюсов
онкосферы к внутренней поверхности оболочки
отходят тонкие тяжи — филаменты. При
слабой инвазии прибегают к методам обогащения
по Фюллеборну или Калантарян. В первом
случае небольшое количество фекалий
тщательно перемешивают с двадцатикратным
объемом насыщенного раствора поваренной
соли (удельная масса 1,18). Яйца карликового
цепня, удельная масса которых меньше,
чем раствора, через 10—15 мин всплывают.
Поверхностный слой жидкости снимают,
несколько раз прикасаясь к нему проволочной
петлей диаметром с 2-копеечную монету,
и переносят на предметное стекло микроскопа.
При методе Калантарян вместо раствора
поваренной соли используют насыщенный
раствор азотнокислого натрия (удельная
масса 1,39). В связи с тем, что карликовый
цепень выделяет яйца периодически, в
очагах гименолепидоза следует рекомендовать
троекратное копроовоскопическое обследование
с интервалом в 15—20 дней. Эффективность
диагностики можно повысить, если обследуемому
на ночь назначить фенасал в дозе 0,5—1,0
г вместе с 0,1 г фенолфталеина. Фенасал
разрушает стробилу паразита, что способствует
увеличению количества яиц в просвете
кишечника, а значит, и в фекалиях. Считается,
что этот метод на 40% эффективнее, чем троекратное
обследование по обычной методике. В настоящее
время для лечения гименолепидоза наиболее
широко используют фенасал. Он не только
разрушает ткани гельминта, но и снижает
устойчивость цестод к протеолитическим
ферментам. Учитывая особенности биологии
паразита, его воздействия на организм
человека, а также механизм гельминтоцидного
действия фенасала, в основу эффективной
терапии этой паразитарной инвазии положены
следующие принципы.