Компрессионные переломы позвоночника

Функциональный метод  Гориневской—Древинг получил широкое  распространение в клиниках нашей страны с 1933 г.  Метод лечения заключается в том, что больного укладывают на кровать со щитом с возвышенным головным концом и осевым вытяжением за голову с помощью петли Глиссона, при высоких переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с реклинатором на уровне перелома, одновременно проводят ЛФК и массаж для создания мышечного корсета. Для лиц с ослабленной мускулатурой и сопутствующими соматическими заболеваниями, не позволяющими заниматься ЛФК в интенсивном режиме, изготавливают съемный полужесткий ортопедический корсет. Постельный режим им следует отменить по мере стихания сильных болей — 10—12 день после травмы. Постельный режим -1,5-2 месяца, а затем накладывают гипсовый корсет на 2-4 месяца, если компрессия тела позвонка была до 1/З высоты. При незначительной компрессии тела позвоночника гипсовьтй корсет не накладывают, но проводят активную лечебную физкультуру для создания мышечного корсета. Курс лечебной физкультуры включает 4 периода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с 1-х суток после травмы. Уже через 2 мес после поступления в стационар у пострадавшего формируется выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии.

При переломах нижнепоясничного отдела позвоночника, когда перелом проникающий или нестабильный, больного укладывают в гамак или с реклинацией проводят вытяжение за тазовый отдел.(Жирнов В.А. с соавторами 2008г.).

Консервативное  лечение в восстановительном периоде

ЛФК и ФТЛ  в лечении компрессионных переломов  позвоночника.

   Задачи первого этапа ЛФК: улучшить психоэмоциональное состояние ольного и повысить общий тонус организма, предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом, улучшить регенеративные процессы. На первом этапе (длительность около 2 недель) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтоб не отвисала стопа. Темп движений медленный и средний. Во время занятия ЛГ лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10 - 15 мин, но проводится они 3 - 4 раза в день.

   На втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, задачами ЛФК является: стимуляция регенеративных процессов, формирование и укрепление мышечного корсета, нормализация деятельности внутренних органов. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно спины. Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками скрестно захватывает спинку кровати - правая над левой (левая - хватом снизу, правая - сверху) и делает поворот с напряженной спиной. Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе. Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибания позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.

    Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45^о. В занятия необходимо включать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, т.е. различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.

    В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий - 20 - 25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3 - 4 раза в день по 10 - 15 мин.

    На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 недель, стоят следующие задачи: продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома, увеличивать силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам.

   Кроме упражнений лежа на спине и животе включаются движения стоя на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Продолжительность занятия до 30 - 45 мин. Перечень специальных упражнений при компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков в третьем периоде ЛФК следующий:

                              Исходное положение коленно-кистевое.

1. Поочередное отведение рук в стороны с одновременным подниманием головы.
2. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы.
3. Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом головы в одноименную сторону.
4. Поочередное поднимание прямых ног назад.
5. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием противоположной ноги назад.
6. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием одноименной ноги назад.
7. При выполнении указанных упражнений спина должна быть прогнута; принятое положение рук и ног удерживать 5 - 7 с.
8. Передвижение на четвереньках вперед, назад.
9. Передвижение на четвереньках по кругу вправо и влево.

                         Исходное положение, стоя на коленях.

1. Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад.
2. Наклоны туловища вправо и влево.
3. Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. То же налево.
4. Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх и сторону. То же налево.
5. Передвижение на коленях вперед и назад.
6. Передвижение на коленях по кругу вправо и влево.

  Все упражнения должны выполняться с прогнутой поясницей и небольшой задержкой в крайней точке движения.

Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2 - 3 раза в день и ходить не более 15 - 20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы, в специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и, особенно, стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперед. К концу третьего месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5 - 2 ч, сидеть больному разрешается через 3 - 3,5 месяца после травмы (вначале по 10 - 15 мин несколько раз в день). Обязательными при этом является сохранение поясничного лордоза. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне.

    При переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника для профилактики пролежней спину и ягодицы больного обрабатывают камфорным спиртом поглаживающими и растирающими движениями. В подостром периоде проводят массаж нижних конечностей и сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон грудных и поясничных сегментов, полезен массаж в теплой воде. В последующем используется разминание в сочетании с поглаживанием и потряхиванием мышц спины и ягодиц. В конце лечения можно рекомендовать общий массаж.

    Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методе с преимущественным использованием электро-, свето- и теплолечения. После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс по 10 - 15 мин. ежедневно (10 - 12 процедур), индуктотермия на область перелома 15 - 20 мин. ежедневно до 12 процедур, облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33 - 36^оС). Со 2 - 3-й недели назначают ультразвук на область перелома по 10 мин. ежедневно (12 процедур). Хорошее воздействие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20 - 30 мин. ежедневно (до 15 процедур). Курс лечения - 2 - 3 месяца. 

    Через месяц после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48 - 50^оС) и грязевые (40 - 42 ^оС) аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятиями ЛФК назначают ДДТ (токи Бернара) на область перелома, применяя модулированный ток - короткими периодами по 4 мин. (6 - 8 процедур). Через 5 - 6 недель в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные.

 После выписки из  стационара лечение необходимо  продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь специализированной лечебной физкультурой и восстанавливать адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4 - 5 месяца после травмы, а к тяжелой - через 10 - 12.

Средства  ортезирования в восстановительном периоде

Считается, что корсеты больным с компрессионными переломами позвоночника должны назначаться не ранее 3-х—4-х месяцев после травмы, однако в лечебной практике встречаются случаи и более раннего применения средств ортезирования (экспресс - ортезирование).

В зависимости от медицинских показаний на сегодняшний день широко применяются шиннокожанные, пластмассовые или матерчатые корсеты.

Наибольшее применение экспресс-ортезирование при повреждениях позвоночника получило в Центральном институте травматологии и ортопедии, а также в Харьковском институте травматологии и ортопедии, где разработаны конструкции ортезов позвоночника на модульной основе. Они изготавливаются из отдельных деталей в виде стандартных по величене и форме пластин из полимеров, скрепленных ремнями и другими креплениями в виде бандажей. В зависимости от уровня поражения позваночника разработаны различные модули ортезов. При их конструировании использовался общепринятый принцип опоры на три точки: грудина, лобковое сочленение и поясничный отдел – по принципу наложения реклинирующего гипсового корсета. Конструкции ортезов с опорой на три точки широко применяются для лечения указанной патологии в зарубежных странах (ФРГ, США).

Считается, что изготовление ортезов позвоночника в первые же дни после получения травмы позвоночника позволяет в более ранние сроки перевести больного на амбулаторное восстановительное лечение и добиться раннего восстановления тел пораженных позвонков.

При переломах позвоночника в верхнегрудном отделе назначаются  корсеты с головодержателем. Эти конструкции требуют длительных сроков изготовления по индивидуальным гипсовым слепкам и поэтому мало пригодны для экспресс-ортезирования больных с компрессионными переломами позвоночника.

Н.Д. Мацкевич, Т.В. Силюта, В.А. Куценко, наблюдали 60 детей, пользующихся корригирующими ортезами с различной патологией позвоночника и пришли к выводу, что при последствиях перелома грудного отдела позвоночника использование реклинирующего ортеза КР1-10,12 в сочетании с лечебной гимнастикой позволило получить хорошие результаты у всех больных. Авторы также рекомендуют другие конструкции ортезов: спинодержатель реклинирующий – КР4-20 и корсет-пояс грудо-поясничный КРО-51. При последствиях травм позвоночника с последующим образованием кифотической деформации, В.А. Жирнов с соавторами, также рекомендуют применять реклинирующие ортезы данной конструкции.

На протезно-ортопедических предприятиях в зависимости от уровня поражения и количества пораженных позвонков изготавливаются соответствующие конструкции ортезов. Большинство больных (68%) снабжаются пластмассовыми корсетами с подмышечными раздвижными костыликами (КРО-27). Значительный группе (29%) больных с преимущественной локализацией перелома в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника при наличии пораженных не более 2—х позвонков легкой степени изготавливаются матерчатые корсеты Ленинградского образца (КРО—14) с эластичным реклинатором, который крепится к спинке корсета. При наличии только одного пораженного позвонка 1-ой степени изготавливается реклинатор эластичный с поясом.

Однако к настоящему времени отсутствуют методические рекомендации по правильному ведению больных, снабженных ортезами, особенно в раннем периоде, не отработаны четкие показания к назначению различных их конструкций, не отработана технология изготовления, сроки пользования ортезами.

Механизм действия гиперреклинирующих корсетов

  В основе действия корсетов, применяемых при компрессионных переломах позвоночника, лежит гиперэкстензия с разгрузкой вентральных частей тел позвонков в пораженных сегментах, что создает условия правильной фиксации и ограничения подвижности позвонков с возможностью контролируемого лечения. При этом механизм действия корсета ведёт к увеличению поясничного лордоза со смещением нагрузки на межпозвонковые суставы.

Этого положения достигают  наложением (рис.1) основных пелотов: грудного, накладываемого на грудину и боковые верхние участки грудной клетки под ключицами, абдоминально-лобкового, отогнутого в нижней части кнаружи, чтобы не давил при сидении на край лобковой кости, и дорсального противоположного пелота, располагающегося 2-3 позвонками ниже уровня поражения с продолжением вниз усиляющего лордоз.