Компрессионные переломы позвоночника

Федеральное государственное  учреждение

«Санкт-Петербургский  научно-практический центр медико-социальной экспертизы,

протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта 

Федерального медико-биологического агентства»

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

 

 

Компрессионные переломы позвоночника.

 

 

 

 

 

Выполнил Павлов И.В.

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург 

2010

 

 

№	Содержание	Стр.
1	Введение	3
2	Классификация компрессионных переломов позвоночника	4
3	Механизм повреждения  позвоночника	6
4	Периоды течения и  клиническая картина травматической болезни	8
5	Диагностика компрессионных переломов позвоночника	12
6	Лечение переломов грудных  и поясничных позвонков	14
	хирургическое	14
	консервативное в остром периоде	16
	консервативное в восстановительном периоде	18
7	Средства ортезирования в восстановительном периоде	23
	механизм действия гиперреклинирующих корсетов	25
8	Список  литературы	30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Проблема лечения пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. По данным современной статистики повреждения позвоночника составляют 0,5—4% от всех травм опорно-двигательного аппарата, причем 60— 80% от этого числа приходится на долю неосложненных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков. Как правило, травмы позвоночника получают люди молодого трудоспособного возраста (68—74% пострадавших).

Результаты традиционного  консервативного лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника малоутешительны. Так, по данным Я. Л. Цивьяна 1971г., частота неудовлетворительных исходов в зависимости от вида перелома достигает 30—45%, очень высокими остаются показатели инвалидизации пострадавших (4,9—50,4%).

На протяжении многих лет большинство специалистов при  лечении больных с компрессионными переломами позвоночника применяют функциональный метод лечения. Он предусматривает длительное пребывание (от 60 до 80 дней) ребенка на строгом постельном режиме, который дети плохо переносят и нередко его нарушают. Длительное пребывание на постельном режиме приводит к снижению функции мышц, болям в ногах, застойным явлениям, связанными с гиподинамией. Использование в восстановительном лечении этих больных реклинирующих ортезов туловища позволяет в 2—3 раза сократить срок стационарного лечения и ускорить их реабилитацию.

Целью настоящей работы является совершенствование существующих конструкций и технологий изготовления ортезов с учетом локализации  и тяжести повреждения позвоночника.

 

 

 

 

Классификация

По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного   аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые «взрывные», горизонтальные — типа Шанца); переломы в области заднего полукольца позвонков (переломы дужек, остистых, поперечных и суставных отростков); переломовывихи и вывихи позвонков.

По наличию неврологических расстройств различают неосложненные переломы, не сопровождающиеся травмой структур нервной системы, и осложненные.

При переломе позвоночника могут возникать повреждения спинного мозга или его корешков различной степени выраженности (осложненные переломы позвоночника): от ушиба до разрыва спинного мозга, сопровождающихся выраженным отеком, что создает затруднительную ситуацию диагностики степени поврежденности мозговой ткани.

Выделяют три группы больных по степени изменений  в спинном мозге вследствие травматического повреждения:

1. функциональные нарушения в результате ушиба, сотрясения или отека спинного мозга;
2. наличие обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков в результате ушиба или сдавления;
3. необратимые изменения, вызванные перерывом спинного мозга, сдавлением отломками позвонков, внутримозговой гематомой;

Первичные тяжелые нарушения  в спинном мозге обычно возникают в момент травмы, вторичные - в результате неполноценной транспортировки больного, сосудистых нарушений в очаге повреждения позвоночника и спинного мозга, а в отдаленном периоде от организации рубцов или опухолевидных образований.

По принципу стабильности закрытые повреждения позвоночника подразделяют на стабильные и нестабильные. Нестабильность позвоночника — патологическое состояние, характеризующееся возникновением опасных для спинного мозга и его корешков деформаций и смещений костных или мягкотканых структур позвоночного столба в процессе выполнения физиологических движений. Причиной развития синдрома нестабильности позвоночника при травме являются повреждения костных и мягкотканых структур, обеспечивающих поддержание стабильности.

Существуют концепции  поддержания стабильности позвоночника. Они основаны на разделении позвоночного столба на две или три опорные колонны. Согласно двухколонной концепции стабильности позвоночника костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорные колонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок. Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистым и отростками, желтыми, межостистыми  и межпоперечными связками. Нестабильной считают травму  позвоночника, характеризующуюся повреждением структур заднего опорного комплекса. Согласно трехколонной концепции  в структуре передней колонны (по двухколонной концепции) выделяют две самостоятельные — переднюю (передние 2/3 тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Руководствуясь этой концепцией, травму позвоночника считают стабильной, если повреждены структуры только одной из трех опорных колон, относительно нестабильной — если повреждены структуры двух опорных колонн и абсолютно нестабильной — если повреждены структуры всех трех колонн.  ( Казарезов М.В. с соавторами 2004г.).

 

 

 

 

 

Механизм

Повреждения позвоночника могут возникать в результате сгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии, сгибания и растяжения, сдвига. Наиболее часто (67—72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков сгибательного механизма, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область, и резком сгибании туловища пострадавшего (автоаварии). Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27—29% пострадавших, разгибательный — у 4—5%, сгибательно-вращательный — у 4—7% и флексионно-дистракционный — у 2—5%, сдвиг - у 0,5%.(Шаповалов В.М. 2004г.).

В тех случаях, когда  после наступившего перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, могут повреждаться связки заднего опорного комплекса и возникает нестабильное повреждение позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлыстовые повреждения шейного отдела у автомобилистов или травмы у ныряльщиков). При подобных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными. В некоторых случаях могут наблюдаться одно- или двух- сторонние переломы в области корней дуг. Типичными для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы передней продольной связки, межпозвонкового диска или отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков.

При воздействии сгибательно-вращательного механизма происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с дислокацией на уровне межпозвонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для пострадавших в автомобильных авариях или железнодорожных катастрофах.

При компрессионном механизме  повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков (падение с высоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм характерен для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. В этих случаях возникает компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка. При данном повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут и наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, связанные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тел позвонков.

Флексионно-дистракционные повреждения позвоночника, которые  обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привязных ремней), сопровождаются разрывом практически всех элементов позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед и часто — вывихом или переломовывихом позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков.

Повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма  сдвига, наблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно нижней фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях происходят тяжелые повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста (Ключевский В.В. 1999г.).

 

Переломы нижнегрудных и поясничных позвонков.

Неосложненные компрессионные переломы и переломовывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника (до 70% случаев всех компрессионных повреждений). Около 60—80% таких переломов локализуются в переходном отделе (ТhX—LII), что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями этой зоны, а именно, переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки.

 

 

В зависимости от величины разрушающей силы повреждения данного региона могут захватывать: тело позвонка; тело позвонка + смежный (чаще верхний) межпозвонковый диск; тело позвонка + диск + суставные, остистые или поперечные отростки; тело позвонка + диск + отростки + межпозвонковые связки.

   Для нестабильности позвоночного сегмента, как правило характерно:

1. избыточное кифозирование при разрывах заднего связочного комплекса (меж и надостистых связок);
2. смещение позвонка кпереди, кзади, в стороны или в избыточной ротации в разрывах фиброзных колец дисков, межпозвонковых связок, переломах суставных отростков.

 

 

Периоды течения и клиническая картина травматической болезни

Течение травматической болезни в результате компрессионного  поражения позвоночника состоит из 4 основных периодов:

1. первый период продолжается до 3 суток от момента травмы и характеризуются развитием спинального шока.
2. второй период - до 3 недель, характеризуется признаками тотальных неврологических нарушений в зависимости от локализации травмы.
3. третий период до 4 месяцев, характеризуется признаками функционального восстановления спинного мозга. Морфологически определяются кистозно-дегенеративные изменения в спинном мозге.
4. четвертый - поздний период, когда уже сформирован грубый соединительнотканный рубец, возможно образование кист. Образование соединительнотканного рубца и костной мозоли ведет к нарушению кровообращения с явлениями отека мозга. (Цивьян Я.Л. с соавторами       1985).

 Наиболее типичной  и частой жалобой является  боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее .отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Очень часто после травмы пострадавшие в состоянии пребывать в вертикальном положении и продолжают ходить и сидеть. Характерным признаком компрессионных переломов является усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотник.