Компрессионные переломы позвоночника

Осмотр пострадавшего  следует обязательно проводить  в положении лежа. При переломах  в грудном отделе позвоночника обращает внимание на усиление грудного кифоза. Кроме деформации, в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз), указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита. Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровнеперелома.

Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное

напряжение длинных  мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме  этого, характерными являются локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при нестабильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Во время осмотра категорически запрещается определять у пострадавшего амплитуду активных и пассивных движений в позвоночнике вследствие риска нанесения вторичных повреждений спинному мозгу и его корешкам. 

Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подёма ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева—Силина). Из других клинических признаков, наблюдаемых при неосложненных компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, могут наблюдаться задержка мочеиспускания, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки, симулирующее картину «острого живота».

    При повреждении  спинного мозга могут наблюдаться различные неврологические нарушения.

1. Сотрясение спинного мозга — функционально обратимая форма без морфологических нарушений в спинном мозге. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединиться легкие проводниковые расстройства в виде преходящих задержек мочи и стула.              Цереброспинальная жидкость не имеет патологических примесей, главным образом крови.
2. Ушиб спинного мозга — травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично, и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие прогрессирования ишемических процессов на уровне травмы. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы и зависит от степени и уровня его повреждения. В момент травмы нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющиеся  полной потерей активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При полном перерыве спинного мозга быстро развиваются тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его морфологический перерыв. Помимо прямых повреждений, может происходить сдавление спинного мозга костными структурами при переломах и вывихах позвонков с угрожающей  нестабильностью позвоночника и стенозом позвоночного канала - фрагментами разрушенного межпозвонкового диска; эпидуральной гематомой при травматическом отеке спинного мозга; под действием нескольких факторов.
3. Корешковый синдром — компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвонковом отверстии, которое может изменяться по величине и форме в результате травмы. Компрессия бывает непосредственно обусловлена фрагментами поврежденного межпозвонкового диска и костными осколками позвонков. Она клинически проявляется симптомами радикулопатии в виде гипостезии, слабости мышц, снижением или утратой сухожильных рефлексов в зоне иннервации поврежденного спинномозгового корешка.

Диагностика

Традиционное рентгенологическое исследование в двух стандартных  проекциях является основой диагностики  повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок и высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, характер физиологических и патологических изгибов позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгеновскую томографию.

      Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди.

Степень деформации бывает различной: от едва уловимой до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют З степени тяжести компрессионного перелома: 1 степень — до 30%, 2 степень — от 30 до 60%, 3 степень — больше 60%.

 Рентгенологическими  симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка, отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дисков, увеличение межостистого пространства, осевая деформация позвоночника.   Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19%, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур выполняют рентгеноконтрастные методы исследования или компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгеноконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени  повысить информативность традиционных рентгенологических методик. Так, позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периоде травмы дает возможность получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника. МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой; выявить и дать детальную характеристику повреждениям межпозвонковых дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений. Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника является сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом 99 которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах. Для оценки функций нервной системы используют МСТ электромиографии, методики определения вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов.

Очень важным анамнестическим признаком  при переломе у детей является апноэ. Болевые проявления и функциональные расстройства у детей не ярко выражены. Нередко ребенок сообщает о случившемся и имеющихся расстройствах спустя несколько часов или дней. Дети легче переносят травму позвоночника.

Характер перелома подтверждается рентгенографией позвоночника в двух проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции выявляется характер разрушения тела позвонка, снижение его высоты. Определяется взаимоотношение тел позвонков, которое нарушается при проникающих переломах, свидетельствующих о повреждении межпозвонковых дисков. При оценке снижения высоты тела позвонка необходимо сравнивать высоту поврежденного позвонка с вышележащим телом.

Рентгенография в прямой проекции позволяет установить степень разрушения тела позвонка, состояние взаимоотношения тел позвонков, перелом дужек и поперечных отростков позвонков.

Характерными особенностями перелома позвоночника у детей являются: компрессия тел позвонков, множественность повреждения позвонков - более двух, переломы преимущественно тел позвонков (Шаповалов В.М., Грицанов А.И. 1999г.).

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ  ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

Лечение переломов зависит  от тяжести состояния и включают в себя мероприятия первой помощи и, в последствии, либо консервативную, либо хирургическую тактику лечения.  

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение  переломов грудных и поясничных позвонков показано  при осложненных  переломах позвоночника с сохраняющйся  компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной посттравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации  позвоночника; при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% от его диаметра на уровне позвонков Th-XI-Th-XII; 35-45%  на уровне L-I 50-55%;  ниже уровня позвонка L-II, при необходимости ранней активизации больных, имеющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные повреждения кожи.

Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на переднебоковой поверхности тел позвонков. Среди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различают: системы задней внутренней стабилизации позвоночника, системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника; системы передней стабилизации позвоночника.

Ко второй группе относят  костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или алло кость, а также синтетические имплантаты.

Объем оперативного вмешательства  при вертебральных травмах определяется величиной деформации. Пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях, когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней (ламинэктомия) и передней декомпрессии (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы.

При осложненных переломах  проводят мероприятия, связанные с  развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника и др.). (Ключевский В.В. 1999г.).

Консервативное  лечение в остром периоде

Консервативное лечение  может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами.

Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения  следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоночника с последуюшей иммобилизацией корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинг.

Метод одномоментной  реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 г. В настояшее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Одномоментная форсированная репозиция по Уотсон-Джосу и Л. Белеру проводится следующим образом.

Пациента укладывают вниз лицом на две опоры: одну — под плечевой пояс, вторую — под таз и нижние конечности. Туловище должно провисать между опорами, что приводит к разгибанию позвоночника, растягиванию передней продольной связки и фиброзных колец межпозвонковых дисков, расправлению компремированных позвонков. Манипуляцию выполняют под местной новокаиновой анестезией по Шнеку. Репонирующее усилие можно увеличить, надавливая руками на область перелома. Репозицию завершают наложением экстенэионного гипсового корсета. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции состовляет обычно 4-6 мес. Таким образом удается устранить возможность сгибания в позвоночнике и декомпресировать поврежденный позвонок. Для облегчения положения больного в корсете и возможности проведения физиотерапевтического лечения и массажа можно использовать гипсовую повязку Юмашева-Смита-Таламбума, которую накладывают на 5-6 месяцев в зависимости от числа сломанных позвонков. Ходьбу разрешают через три недели от момента наложения корсета.

Основным недостатком  метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости. Метод противопоказон при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии.

Постепенная реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с повреждением одномоментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкладывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2-3 дня и доводят 10-12 см к  8-10-м суткам. В качестве рекленирующих валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести. Вследствие переразгибания  постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника составляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6—8 мес) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение комплекс упражнений Гориневской—Древинг.