Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів

                                              Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів 
 
Нормальні (фізіологічні) пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної низького ступеня ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, потиличному передлежанні плода, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів. 
 
Початку пологів передує період передвісників (прелімінарний). Передвісникі пологів характеризуються наступними ознаками: опущення дна матки, через що полегшується дихання вагітної; підвищення реакції матки на механічні подразники; виходження із каналу шийки матки слизової пробки. Основною ознакою готовності до родів є «зріла» шийка матки. 
 
З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.  
 
Періоди пологів 
 
Пологи поділяють на три періоди: 

•  
  Перший - період розкриття шийки матки
•  
  Другий - вигнання плода 
•  
  Третій - послідовий.

 
Перший період (період розкриття) відліковують від початку регулярних перейм до повного розкриття шийки матки (10см). 
 
Діагностика і підтвердження початку пологів: 

•  
  у вагітної після 37 тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’янистих або водянистих (у разі вилиття навколоплідних вод) виділень із піхви;
•  
  наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 – 20 секунд;
•  
  зміна форми шийки матки (прогресивне ії укорочення і згладжування) та розкриття; 
•  
  поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження), або відносно lin. іnterspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

 
Перейми - це мимовільні скорочення м'язів матки. Проміжки між переймами називають паузою. Регулярна пологова діяльність – це така скоротлива діяльність, яка приводить до структурних змін шийки матки – її згладжування та розкриття. 
 
Згладжування шийки - це зменшення довжини ії каналу внаслідок пересування м'язових волокон внутрішнього зіва до нижнього маткового сегмента. 
 
Розкриття (дилатація) шийки характеризується збільшенням діаметру цервікального каналу до 10 см, що забезпечує можливість просування плода. Розкриття шийки матки здійснюється головним чином за рахунок скорочення (контракції) та переміщення (ретракції) одне щодо одного м'язових волокон тіла і дна матки, а також за рахунок розтягнення (дистракції) м'язів шийки та частково нижнього сегмента матки. В паузах між переймами контракція матки зникає цілком, а ретракція - частково. 
 
Під час кожної перейми підвищення внутришньоматкового тиску передається на плідні оболонки, навколоплідні води і плід. Навколоплідні води під впливом внутрішньоматкового тиску переміщуються вниз до виходу з матки, внаслідок чого плідний міхур втискується в канал шийки матки. Передлежача частина (голівка) фіксується у вході в малий таз і утворює внутрішній пояс прилягання. Навколоплідні води при цьому поділяються на передні і задні. Між стінками таза та нижнім матковим сегментом утворюється зовнішній пояс прилягання. 
 
Згладжування і розкриття шийки матки у першо- і повторнороділь відбувається по-різному. У першороділь спочатку відбувається згладжування, а потім розкриття шийки матки (Мал. 22.), у повторнороділь ці процеси відбуваються одночасно (Мал. 23.). 
 
 
 
Мал. 22. Шийка матки жінки, яка народжує вперше: 
 
а – до початку пологів; б – початок періоду розкриття шийки матки (вкорочення шийки матки); в – перший період пологів (згладжування шийки матки); г – кінець першого періоду пологів (повне розкриття шийки матки): 1 – перешийок матки; 2 – канал шийки матки; 3 – шийка матки 
 
 
 
Мал. 23. Шийка матки жінки, яка народжує повторно: 
 
а –початок періоду розкриття шийки матки; б – одночасне розкриття перешийка (1) і шийки матки (2); в – повне розкриття шийки матки 
При фізіологічних пологах в кінці першого періоду розривається плідний міхур та виливаються навколоплідні води. Таке вилиття навколоплідних вод називають своєчасним. Вилиття амніотичної рідини до початку пологової діяльності називають передчасним, а вилиття ії до розкриття шийки матки на 5см - раннім. 
 
Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази: 

•  
  Латентна (прихована) фаза – проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин ( у повторнонарожуючих).
•  
  Активна фаза – розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше.

 
Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І-го періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається. 
 
Висновок щодо ефективності перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз. Але найбільш об’єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки. 
 
В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю більш ніж 40 секунд.  
 
Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду – від повного розкриття до початку потуг, та активну – безпосередньо фазу потуг.  
 
Важливими поняттями ІІ-го періоду є: 

•  
  потуги (натуги) – ритмічне поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;
•  
  врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;
•  
  прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після припинення потуги.

 
Максимально припустима тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та 3 й 2 години з епідуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та посиленням потужного компоненту під час перейми.  
 
Підчас ранньої фази другого періоду не слід примушувати жінку натужуватися. Організація потуг під час ранньої фази за наявністі нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним втручанням. 
 
Повноцінна (спонтанна та активна) потужна діяльність з’являється лише коли голівка знаходиться на тазовому дні (активна фаза).  
 
Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 30 хвилин.  
 
Механізми відшарування нормально розміщеної плаценти можуть бути різними. Відокремлення плаценти з центру, з формуванням ретроплацентарної гематоми та народженням плодовою поверхнею назовні називається механізмом по Шультце (Мал. 24). Якщо плацента відшаровується не з центру, а з краю, такий механізм відшарування називається по Дункану (Мал. 25).  
 
Цілість посліду, що народився визначають візуально.

 
Крововтрата у послідовому періоді, що становить 0,5% маси роділлі, але не перевищує 500 мл вважається фізіологічною. Єдиним об’єктивним методом обліку крововтрати є її вимірювання. 
 
Методи обстеження роділь в пологах 
 
Зовнішній метод оцінки ступеню розкриття шийки матки 
 
Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги. 
 
Внутрішній метод оцінки ступеню розкриття шийки матки 
 
З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).  
 
Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями: патологічна частота серцебиття плода для з'ясування причин порушення його стану (наприклад - випадіння пуповини) та вирішення питання щодо способу розродження (кесарів розтин, вакуум-екстракція акушерськи щипці), при багатоплідній вагітності після народження першого плода; неправильне положення плода, або підозра на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання; затримка прогресу пологів у зв’язку з неефективністю маткових скорочень (для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином); необхідність оперативного вагінального розродження; кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної). 
 
Ступінь опускання голівки плода також може визначатися зовнішніми і внутрішніми методами. 
 
Визначення ступеню опускання голівки зовнішніми методами 
 
Ступінь опускання голівки відносно площини входа в таз можна визначити за допомогою ІV-го прийому Леопольда (див. розділ. 6 ). 
 
Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом (Мал. 26):  
 
5/5 – голівка плода розташувана над симфізом на ширину 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;  
 
4/5 – ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;  
 
3/5 – ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу; 
 
2/5 – ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу;  
 
1/5 - 0/5 – ширина 1 пальця або голівка не визначається, голівка знаходиться у порожнині тазу. 
 
 
 
 
 
 
Мал 26.. Визначення ступеню опускання голівки у порожнину тазу 
 
методом абдомінальної пальпації. 
 
Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні положення голівки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода. 
 
Визначення ступеню опускання голівки методом внутрішнього акушерського дослідження (Мал.27)  

•  
  Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.
•  
  Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.
•  
  Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.
•  
  Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.
•  
  Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.
•  
  Г олівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

 
 
Мал.27 Положення голівки плоду при просуванні по пологовим шляхам: 
 
а – над входом у малий таз, б – притиснута до входу у малий таз,  
 
в – малим сегментом у вході до малого тазу, г – великим сегментом у вході  
 
до малого тазу, д – у порожнині малого тазу, е – у виході з малого тазу. 
 
Положення голівки плода при внутрiшньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей - linia interspinalis (положення ''0''). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак ''-'' означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак ''+'' означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза).  
 
Положення голівки визначається таким чином (Мал. 28) : 
 
- 3 - голівка над входом в таз; 
 
-2 - голівка притиснута до входу в малий таз; 
 
-1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,  
 
0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,  
 
+1- голівка в широкій частині малого тазу; 
 
+2 - голівка у вузькій частині малого тазу,  
 
+3 - голівка у виході з малого тазу. 
 
Мал.28 Визначення положення голівки плоду  
 
при внутрішньому дослідженні  
 
Оцінка стану плода в пологах 
 
Стан плода визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки. 
 
Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії) (див. розділ 6). 
 
Періодична аускультація здійснюється згідно наступних правил: 

•  
  вагітна знаходиться у положенні на боці;
•  
  аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
•  
  аускультація триває протягом 60 секунд.

 
В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину. 
 
У разі появи частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію, дотримуючись вище описаної методики 
 
За наявності стійких аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне (КТГ) дослідження (див. розділ 6). Слід зазначити, що рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти акушерських втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]  
 
Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозорими. Поява свіжого та густого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода.  
 
Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім’ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об’єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода 

•  
  Перша – кістки черепа зближені, торкаються одна одної
•  
  Друга – кістки помірно находять одна на одну
•  
  Третя – кістки значно находять одна на одну

 
Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є ознакою невідповідності між розмірами голівки плода та тазу матері (клінічно вузький таз) та потребує розродження шляхом кесарського розтину. 
 
Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об’єм – підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж кожні 4 години; наявність білка або ацетону – за показаннями.

Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів 
 
Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом: