Клинико-физиологическая характеристика переломов костей предплечья

В механизме действия массажа  на организм, согласно данным Бирюкова А. А. Куничева Л. А.; Дубровского В. И., играет роль также гуморальный фактор. Возникшее возбуждение под влиянием массажных приемов передается регулирующим сосудодвигательным центрам, заложенным в продолговатом мозге, а затем переходя на симпатические сосудосуживающие и парасимпатические сосудорасширяющие нервы, вызывает рефлекторное изменение просвета сосудов. Гуморальный механизм регуляции заключается в том, что под влиянием массажа происходит образование в организме химических соединений ( гормонов, метаболитов, гистамина, ацетилхолина и др.), которые попадая в кровь, разносятся по всему организму, изменяя функции органов и систем. Гистамин и гистаминоподобные вещества вместе с продуктами белкового распада - аминокислотами и полипептидами разносятся с током лимфы и крови и являются раздражителями химорецепторов нервной системы, сосудов и других тканей внутренних органов. Накопление во время массажа в мышцах активного ацетилхолина стимулирует мышечную деятельность ( Куничев Л. А., 1985 ). Под влиянием массажа повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастает сила. Под влиянием массажа, особенно разминание, увеличивается число функционирующих капилляров в массируемой мышце. Благотворное действие оказывает массаж на функцию суставов. Под влиянием массажа увеличивается эластичность и подвижность связочного аппарата, активизируется секреция синовиальной жидкости, рассасываются отеки и патологические отложения в суставах.

Задачами массажа при переломах костей предплечья в типичном месте являются:

• улучшить крово - и лимфообращение в поврежденных тканях;
• улучшить трофические процессы в поврежденных тканях верхней конечности;
• ускорить процессы регенерации кости и образовании костной мозоли;
• предупредить появление мышечных атрофий и контрактур в суставах поврежденной верхней конечности;
• улучшить нервно - психический статус пострадавших.

Противопоказаниями к  назначению массажа являются: острые явления, сопровождающиеся ярко выраженными  болями, повышением температуры тела, ускоренным СОЭ, обширным кровоизлиянием, кровоточивостью, гнойные процессы в тканях и гнойниковые сыпи на коже; острый остеомиэлит; туберкулезное поражение костей; опухоль кости.

При закрытых переломах костей предплечья массаж назначают со 2 - 3 дня после травмы, после стихания острых воспалительных процессов, по трем периодам, принятым в травматологии - иммобилизационному, постиммобилизационному и восстановительному.

Макаров В. А., рекомендует в период иммобилизации предплечья гипсовой повязкой применять вибрационный массаж в области перелома через гипс в течении 3 - 5 минут и вибрационный аппаратный массаж верхне - грудных рефлекторно - сегментарных областей позвоночника. Куничев Л. А., рекомендует в этот период массаж паравертебральной зоны - спинномозговых сегментов Д6 - Д1, С7 - С1, а также отсасывающий массаж поврежденной верхней конечности - плеча и кисти - поглаживание, растирание и разминание; и массаж здоровой симметричной конечности с использованием всех массажных приемов.

Дубровский В. И., особое внимание в этот период рекомендует уделять массажу сегментарного отдела позвоночника и заканчивать его активно - пассивными движениями всей поврежденной конечностью.

Во втором и третьем  периодах Куничев Л. А. Дубровский В. И., рекомендуют с целью стимуляции гипотрофированых мышц плеча и предплечья поврежденной руки, устранения тугоподвижности в лучезапястном и локтевом суставах проводить массаж паравертебральной зоны - спинномозговых сегментов Д7 - Д1, С7 - С1 и массаж поврежденной конечности. Вначале, согласно их указаниям, массируют сегменты выше перелома - плечо, затем поврежденный участок - предплечье и дистальный отдел - кисть. Применяют массаж дельтовидной мышцы - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, затем поглаживание и растирание лопатки, плечевого сустава и ключицы. После чего массируют поврежденную область - предплечье - поглаживание и растирание мягких тканей, разминание мышц - продольное, поперечное, валяние, растяжение и сжатие. При гипотрофии мышц применяют приемы стимуляции - пассивные растягивания и сокращение мышц в быстром темпе, потряхивание и стегание. Все приемы интенсивного массажа на место перелома применяются ритмично с паузами отдыха и обязательно чередуются с поглаживанием. Проводят массаж тугоподвижного лучезапястного сустава - поглаживание и растирание периартрикулярных тканей - штрихование, непрерывная вибрация. Заканчивается массаж общими штриховыми поглаживаниями поврежденной конечности и активными движениями.

Макаров В. А., рекомендует после иммобилизации применять сначала отсасывающий массаж, а затем место перелома, используя прерывистое поглаживание. При замедленном образовании вторичной костной мозоли применяют рубление, похлопывание, поколачивание деревянным молоточком.

Физиотерапия  в комплексной реабилитации больных  после переломов костей предплечья в типичном месте

Назначение различных  методик физиотерапии при переломах  зависит от протекания травматического  процесса.

В период иммобилизации основной целью лечения является восстановление анатомической целостности поврежденной области, в связи с чем основными задачами в этом периоде являются, согласно указаниям Буйловой Т. В., 1999: ликвидация болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов, снятие отека и нормализация трофики тканей, улучшение местного кровообращения, предупреждение дистрофических расстройств и других функциональных изменений, улучшение общего состояния организма, а при открытых переломах - подавление инфекции.

Хорошо известно, что физиотерапевтические процедуры посредством нейро - рефлекторного и нейро - гуморального механизма воздействия обладают выраженными обезболивающим, противовоспалительным, трофическим действиями на функции организма.

Из физиотерапевтических процедур в первом периоде после  диафизарного перелома костей предплечья рекомендуют УФ - облучения, электрофорез кальция и фосфора, электрическое поле УВЧ, постоянное и переменное магнитное поле. Назначают общее УФ - облучение слабоэритемными дозами и сегментарное - здоровой симметричной верхней конечности эритемными дозами, через день.

Слабое электрическое  поле УВЧ вызывает легкое, но продолжительное  расширение артерий и капилляров, обладает болеутоляющим, противовоспалительным, рассасывающим действием, способствует регенерации поврежденных тканей. Преимуществом  применения УВЧ и магнитотерапии, по мнению Буйловой Т. В., 1999, является возможность лечения через гипсовую повязку. Наличие в кости металла не является противопоказанием для применения этих методов лечения, поскольку металлоконструкции, предназначенные для металлоостеосинтеза, изготавливаются в настоящее время из высококачественных сортов стали, которые не подвергаются электролизу, обладают относительной физико - химической устойчивостью и не участвуют в образовании тепла. Так, при УВЧ - терапии мощность не должна превышать 20 - ватт - доза олиготермическая. Передозировки воздействий ведут к застойным явлениям в сосудах и замедлению процессов регенерации. Однако, если в зоне воздействия имеются металлические осколки после огнестрельных ранений, применение этих физиотерапевтических процедур противопоказано, так как металлические осколки подвержены электролизу.

Для стимуляции остеогенеза применяют, по данным Буйловой Т. В., 1999, импульсный электрофорез кальция и фосфора по Вермелю, продольно или поперечно через окно в гипсовой повязке. Электрофорез кальция и фосфора Буйлова Т. В., 1999 рекомендует назначать с 15 - 20 дня после перелома, так как в первые две недели происходит процесс декальцинации, определяемый на рентгенограмме в виде остеопорозов концов отломков. Введение ионов кальция и фосфора в этот период (в фазе реактивного разрыхления кости) не дает заметного эффекта, в стадии же рекальцинации введение кальция и фосфора создает в организме необходимый запас материалов, необходимых для минерализации костной ткани.

Задачами восстановительного лечения во втором, постиммобилизационном периоде течения болезни после перелома костей предплечья являются ликвидация тугоподвижности, контрактуры лучезапястного и локтевого суставов, восстановление силы и выносливости мышц плеча и предплечья. В этот период расширяется комплекс используемых физиотерапевтических средств. Физиотерапевтическое лечение направленно, с одной стороны, на ликвидацию болевого синдрома, мышечно-дистрофических и нейроциркулярных нарушений и, с другой стороны, предназначены для создания фона, облегчающего проведение физических упражнений.

Для снятия болевого синдрома используют синусоидально модулированные токи - амплипульстерапию и диадинамические токи, электрофорез анестезирующих препаратов, иглорефлексотерапию.

Для ликвидации остаточных трофических нарушений применяют  микроволновую терапию, магнитотерапию, дарсонвализацию, лазеротерапию, электрофорез йодида калия, сосудистых препаратов. При наличии посттравматического отека на верхней конечности показана баротерапия в барокамере Кравченко.

При наличии тугоподвижности, контрактуры суставов, грубых рубцов применяют электро - и фонофорез ферментов - трипсина, ронидазы, лидозы, ультразвук в дозировке 0,6 - 0,8 ватт/см2, СВЧ - терапию.

При имеющихся атрофии мышц плеча и предплечья используют электростимуляцию мышц поврежденной конечности.

В качестве вводных процедур перед выполнением физических упражнений широко применяют парафиновые и  озокеритовые аппликации, лечебные грязи, которые являются хорошими стимуляторами  костеобразования и действенными мерами профилактики контрактур.

В восстановительном периоде  течения болезни, когда имеются  остаточные явления перелома в виде снижения мышечной силы и ограничения  движений в суставах поврежденной руки используется весь комплекс средств  физической реабилитации в большом  объеме. Назначаются повторные курсы  электрофореза и фонофореза рассасывающих препаратов, лазеро- и магнитотерапия, пеллоидотерапия - лечебные грязи и водолечение - радоновые, сероводородные, хлоридно-натриевые ванны. Показано санаторно-курортное лечение.

Учет эффективности  занятий лечебной физической культуры, массажа и физиотерапии при диафизарных переломах костей предплечья

Для определения эффективности  занятий лечебной физкультурой, отпуске  процедур лечебного массажа и  физиотерапевтических процедур необходимо, как указывают Шестакова Т.Н.,; Дамскер И.С. с соавт. ; Пешкова А.П. с соавт.; Мотылянская Р.Е., Ерусалимский Л. А, Якобашвили В.А., с соавт., и др., проводить врачебно-педагогический контроль за больными. Этот контроль могут проводить врачи, инструкторы или методисты ЛФК, врачи-физиотерапевты, массажисты. Врачебно-педагогический контроль за больными проводится с целью оценки воздействия применяемых физических упражнений, процедур массажа и физиотерапевтических процедур. Перечисленные средства физической реабилитации должны вызывать положительный, благоприятный эффект при правильно, методически грамотно построенном занятии лечебной физической культуры, отпуске физиопроцедур и процедур массажа. В то же время они могут оказывать и отрицательное воздействие на организм больного или индифферентное (безразличное) действие. Как, каким образом можно проследить за результатами воздействия на организм больного средств физической реабилитации, в какой форме можно проводить эти наблюдения и какие методики исследования возможно использовать для оценки этих воздействий на функции организма и состояние человека в целом?

Известно, что эффективность  занятий лечебной физкультурой, массажа  и физиотерапии необходимо определять как в процессе одного занятия  или процедуры, так и в процессе всего курса лечения ( Дамскер И.С. с соавт., 1986). Таким образом, возможно использование оперативной или срочной текущей и этапной формы врачебно-педагогических наблюдений за больными ( Карпман В.Л., 1960,1984; Чоговадзе А.В., Бутченко Л.А., 1984; Пешкова А.П. с соавт., 1989 и др. ).

При оперативной (срочной) форме  ВПН определяются изменения, возникшие  под влиянием занятия ЛФК или  процедуры массажа, физиопроцедуры. Эти наблюдения или исследования могут проводиться до и после одного занятия ЛФК, процедуры массажа; непосредственно в процессе одного занятия или процедуры массажа - после подготовительной части, несколько раз в основной части и в конце заключительной части урока или занятия и через 10-20-30 мин. после его окончания; утром и вечером, в день проведения занятия ЛФК или отпуска процедуры массажа, физиопроцедуры. Эти врачебно-педагогические наблюдения или исследования, проводимые в оперативной форме, оценивают срочные изменения, происходящие в системах организма под влиянием одного занятия ЛФК или процедуры массажа. Оценивая результаты этих исследований, врач, инструктор ЛФК, массажист могут менять нагрузку больному непосредственно сразу же во время занятия, т.е. могут дозировать нагрузку.

С помощью текущих врачебно-педагогических наблюдений ( исследований ) оценивается отставленный тренировочный эффект. Текущие ВПН могут проводиться ежедневно утром и вечером в течение нескольких дней; на следующий день после занятия ЛФК; в начале и в конце недели занятий. Эти наблюдения или исследования позволяют оценить восстановительные процессы в различных системах организма.

Этапные врачебно-педагогические наблюдения позволяют оценить накопленный  тренировочный эффект и все изменения, происходящие в различных системах организма под влиянием всего  курса лечебной физкультуры, курса  массажа и физиотерапии. Эти первичные  и повторные исследования проводятся в начале и в конце всего курса лечения.

Для определения эффективности  занятий лечебной физкультурой, отпуска  процедур массажа и физиопроцедур травматическим больным при оперативных, текущих и этапных наблюдениях возможно использование следующих методик исследования:

• анамнез;
• наблюдение за внешними признаками утомления;
• исследование и оценка различных показателей физического развития;
• пульсометрия с построением физиологической кривой урока;
• измерение обхватных размеров плеча и предплечья;
• гониометрия - измерение амплитуды движений в суставах;
• динамометрия кистевая и становая - для измерения силы мышц кистей и разгибателей спины;
• миотонометрия - для измерения тонуса мышц;
• электромиография.