Клинико-физиологическая характеристика переломов костей предплечья

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти придано положение легкого тыльного сгибания.

Изолированный перелом  диафиза локтевой кости. Эти переломы чаще всего возникают под воздействием прямой травмы. Возможно смещение отломков чаще всего по ширине. Изолированный перелом кости может произойти на любом уровне диафиза, но чаще всего возникает в дистальном ее отделе. При осмотре пострадавшего в области перелома обнаруживается деформация и припухлость мягких тканей. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольшом объеме.

Рентгенограммы в двух проекциях позволяют уточнить клинический  диагноз, определить характер перелома и смещение отломков.

При изолированном переломе локтевой кости накладывают гипсовую повязку от основания пальцев  до верхней трети плеча, при этом предплечье, согнутое в локтевом суставе  до 90 °, фиксируют в положении, среднем  между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течении 12 - 14 недель.

Изолированный перелом  диафиза лучевой кости. Этот перелом также возникает под действием прямой травмы. Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне диафиза кости, но наиболее частая локализация - на границе нижней и средней, средней и верхней трети предплечья. Смещение отломков, по данным Юмашева Г. С. и соавт., 1995, зависит от уровня перелома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья. Лучевая кость расположена глубже локтевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный перелом лучевой кости трудно распознать. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, усиливающаяся при надавливании. При осмотре области перелома обнаруживается деформация и припухлость мягких тканей. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Характерно для перелома лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.

Изолированные переломы диафиза  лучевой кости в верхней и  средней трети без смещения отломков лечат, по данным Юмашева Г. С. и соавт., 1995, в гипсовой повязке, которую накладывают от основания пальцев до верхней трети плеча, при этом предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положение супинации. При переломе диафиза в нижней трети лучевой кости гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча, предплечье при этом фиксируют в положение, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 8 - 10 недель.

Сочетанные переломы диафиза обеих костей предплечья. Эти переломы могут возникать как при прямом, так и непрямом механизме травмы - при падениях, ударах. Преимущественно носят закрытый характер и локализуются чаще всего в средней трети предплечья. Характерные симптомы - боль, припухлость тканей, деформация, хруст, подвижность в месте перелома, нарушение функции, возможно укорочение конечности при переломах костей со смещением. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков.

При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают  лонгетно - циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечья. Предплечью придают положение среднее между супинацией и пронацией, кисть устанавливают в положение тыльного сгибания под углом 25 - 35°. Срок иммобилизации - 8 - 10 недель.

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов костей предплечья является смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксацию отломков костей осуществляют посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, винтами. После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Срок иммобилизации 10 - 12 недель.

Во врачебной и спортивной практике чаще наблюдаются диафизарные переломы лучевой и локтевой кости с одновременным вывихом головки лучевой или локтевой кости.

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой  кости ( перелом Монтеджа ). Причинами этих переломов могут быть: падения на землю с опорой на руку, ударе предплечьем о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под прямым углом предплечьем. Различают сгибательный и разгибательный перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.

При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается кпереди, а отломки локтевой кости - кзади. Образуется угол, открытый кпереди. Этот вид перелома встречается редко. При разгибательном типе перелома головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади.

При осмотре отмечается характерная  для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется  западение, на лучевой - выбухание, предплечье укорочено. При пальпации определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление.

При сгибательном типе перелома Монтеджа отломки локтевой кости репонируют, вправляют головку лучевой кости и накладывают гипсовую лонгету в разогнутом положении руки с супинированием предплечья от пястно - фаланговых сочленений до подмышечной ямки. В целях профилактики разгибательной контрактуры локтевого сустава через 4 недели предплечье переводят в 2 - 3 этапа в согнутое до прямого угла положение. Срок иммобилизации 6 - 8 недель.

При разгибательном типе перелома Монтеджа после вправления головки лучевой кости и репозиции отломков локтевой кости на разогнутую руку накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча, сохраняя тягу предплечья в положении супинации и в момент застывания гипса дополнительно надавливают на область головки лучевой кости. Через 4 - 5 недель гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией, которое фиксируют новой гипсовой повязкой до 8 - 12 недель.

Иногда, если одномоментное  вправление головки лучевой кости  и репозиция отломков локтевой не удается произвести, проводят оперативное  лечение с последующим наложением гипсовой повязки до 8 - 10 недель.

Перелом лучевой  кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци). Обычно причинами этого перелома являются падения с опорой на вытянутую руку и удары по предплечью. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте - область кривизны. Отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости - в ладонную или тыльную сторону. Дистальный отломок кости, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц, занимает положение пронации

При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности  предплечья с лучевой стороны  имеется западение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым  смещением отломков луча. На тыльной  или ладонно - локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация вызывает болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании определяется плотное костное выпячивание на локтевой стороне лучезапястного сустава - головка локтевой кости. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении надавливания. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.

После репозиции отломков и вправлении вывиха накладывают  гипсовую повязку от основания пальцев  до верхней трети плеча, предплечье устанавливают при этом в среднефизиологическое  положение. Срок иммобилизации 8 - 12 недель.

Исследования, проведенные Каптелиным А. Ф., Башкировым Ю. Ф., и др., свидетельствует о значительных функциональных расстройствах, наступающих после переломов костей предплечья - ограничении амплитуды движений в лучезапястном, локтевом суставах, снижении функциональной способности мышц плеча и предплечья, атрофии мышц, вегето - трофических нарушениях иногда появление ишемической контрактуры Фолькмана. Подобные функциональные нарушения требуют, по мнению Каптелина А. Ф., длительного систематического лечения, дифференцированного подбора средств и дозированного их использования, комплексного подхода к назначению реабилитационных мероприятий.

Механизмы лечебного  действия физических упражнений, лечебного  массажа и физиотерапевтических процедур на организм пострадавших после  переломов костей предплечья

Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой базируются современные  представления об изменении функции  внутренних органов и опорно-двигательного  аппарата под влиянием физических упражнений, является творческим развитием идей нервизма И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двигательного анализатора выражено и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры.

Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного  аппарата во всей деятельности человека. Двигательный анализатор связан с высшими  вегетативными центрами посредством  разнообразных путей и уровней  нервной системы. Включение этих путей и связей - функциональное или органическое - приводит к нарушению  моторно-висцеральных соотношений  возникновению патологии как в моторной, так и в вегетативных сферах организма.

Физические упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры  при повреждениях опорно-двигательного  аппарата, как указывает Ананьева Т. Г. и др., оказывают положительное воздействие на местные и общие проявления травмы и травматической болезни. Добровольский В. К., Мошков В. Н., Пешкова А. П. с соавт., и др., утверждают, что механизм действия физических упражнений, массажа и физиотерапевтических процедур на организм больного - « систему управления » следует рассматривать как нейрорефлекторно - эндокринно - гуморальный, а последующие изменения в функциональном состоянии различных систем организма проявляются как следствие влияния этого механизма.

В результате травмы, согласно исследованиям Добровольского В.К.,Мошкова В. Н., 1970, у пострадавшего возникает очаг застойного болевого возбуждения, вызывающий в окружающих отделах коры тормозной процесс в разных фазах состояния. Создавшаяся патологическая корковая доминанта по - разному отражается на деятельность различных внутренних органов и систем. Физические упражнения, формируя в коре головного мозга сложный стереотип, который устраняет патологический процесс, нормализует деятельность коры и, тем самым, способствует ликвидации очагового процесса со всеми его рефлекторными влияниями на организм. Эндокринно-гуморальное звено механизма действия лечебной физической культуры связано с активизацией деятельности желез внутренней секреции и распространением в связи с этим биологических стимуляторов, влиявших на активность окислительно-восстановительного процесса, на ферментативную активность (Белорусова Л. В., Пешкова А.П. с соавт., 1989, и др.)

Известно, что травмы опорно-двигательного  аппарата сопровождается не только нарушением анатомической структуры, но и изменениями  в функциональном состоянии кардиореспираторной, нервно-мышечной и других систем организма [7,25]. Поэтому действие физических упражнений, массажа и физиопроцедур не должно ограничиваться строго местным воздействием на поврежденную область, они должны оказывать неспецифическое воздействие, т.е. воздействовать на центральные регуляторные механизмы физиологических функций.

Исходя из нейроэндокринногуморальной концепции механизма действия физических упражнений, массажа и физиопроцедур Добровольский В. К., выделил 4 механизма лечебного действия их на организм человека:

• тонизирующее влияния;
• трофическое действие;
• формирование временных или постоянных компенсаций нарушенных функций;
• нормализацию функций.

Улучшение трофических процессов  под воздействием физических упражнений, массажа и физиотерапевтических процедур протекает по механизму  моторно-висцеральных рефлексов. Трофическое действие проявляется в улучшении регенеративных процессов в области повреждения: улучшении крово-лимфообращения, ускорении кровотока, повышении окислительно-восстановительных процессов, быстром рассасывании погибших тканевых элементов и выведении токсических продуктов из организма. Таким образом, физические упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры способствуют ускоренному заживлению поврежденных тканей, образованию костной мозоли, предупреждают атрофию мышц и тугоподвижность суставов, переходящую в контрактуры и анкилозы суставов, противодействуют развитию застойных явлений в легких.

Тонизирующее  действие физических упражнений, массажа и физиотерапевтических процедур выражается в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоценторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы. В период протекания травматической болезни после получения больным травмы верхней конечности происходит снижение уровня протекания основных жизненных процессов, что объясняется преобладанием процессов торможения в ЦНС. Понижение общего тонуса организма является следствием самой травмы и снижения двигательной активности во время болезни. Эти же причины, по мнению Добровольского В. К., приводят к уменьшению активной функции желез внутренней секреции - надпочечников, щитовидной железы гипофиза и т.д. Нарушение регулирующей роли ЦНС и эндокринной системы ведет к ухудшению протекания вегетативных функций кровообращения, дыхания, желудочно -кишечного тракта, снижается обмен веществ, сопротивляемость организма. Ухудшение всех функций, по мнению Правосудова В.П., снижает работоспособность, в связи с чем необходимо стимулировать интенсивность протекания процессов в организме. Наиболее биологически адекватным средством являются физические упражнения. Под влиянием мышечной деятельности, массажа и физиопроцедур активизируется функция желез внутренней секреции, прежде всего надпочечников, в связи с чем химические соединения, образующиеся в организме (гормоны, метаболиты), а также ионы металлов, попадая в кровь, разносятся по всему организму, изменяя функции органов и систем. Таким образом, повышение возбудительного тонуса центральной нервной системы, активности желез внутренней секреции и уровня вегетативных функций происходит по механизму моторно - висцеральных рефлексов. Важным проявлением тонизирующего действия средств физической реабилитации является положительное их воздействия на эмоциональную сферу больного. Физические упражнения, подвижные игры способствует снятию психического тормоза, не позволяет больному "уйти в болезнь", вырабатывают у него уверенность в своих силах и благоприятном исходе заболевания.