Эпилептические расстройства. Особенности психических расстройств. Слабоумие. Судебно-психиатрическая оценка

Учреждение образования  Федерации профсоюзов Беларуси

«Международный университет  «МИТСО»

 

 

 

Кафедра публичного права

 

 

 

 

Самостоятельная управляемая  работа студента

 

по дисциплине «Судебная психиатрия»

 

 

На  тему: Эпилептические расстройства. Особенности психических расстройств. Слабоумие. Судебно-психиатрическая оценка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                  Выполнила:

                                                                                  Студентка 4 курса

                                                                                  Юридического ф-та

                                                                                  Группы 933

                                                                                  Котковец Д.Ю.

                                                                                  Проверила: Е.Г.

 

 

 

Минск 2013

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, в клинике которого отмечают судорожные и бессудорожные припадки (пароксизмы), психозы и специфические изменения личности, вплоть до эпилептического слабоумия. Эпилепсия довольно часто распространена у правонарушителей молодого возраста. Среди причин, вызывающих эпилепсию, наибольшее значение имеют наследственность (алкоголизм, наркомания, сифилис родителей), а также травмы и заболевания головного мозга.  Проявления эпилепсии довольно многообразны. Однако каждому больному, страдающему ей, свойственны достаточно постоянные эпилептические нарушения. Во всех случаях после возникновения судорожных и бессудорожных пароксизмов они наблюдаются обычно в течение всей жизни больного, на фоне в той или иной степени выраженности специфических изменений личности. Ухудшение в состоянии здоровья больных эпилепсией бывает самопроизвольным (некоторые связывают с изменением метеорологических условий), но чаще оно провоцируется воздействием психогенно-травмирующей ситуации, приемом наркотиков, черепно-мозговыми посттравматическими изменениями и заболеваниями головного мозга. Психопатологические проявления эпилепсии позволили психиатрам выделить по основным симптомам три основные группы этого психического заболевания, хотя одни и те же нарушения (симптомы) могут встречаться в каждой из них. Разберем эти группы более подробно, так как во многом их клиника определяет различное поведение правонарушителей.  
I группа – судорожные (пароксизмальные) состояния. Они делятся на большие и малые эпилептические припадки (группа пароксизмально-судорожных состояний) и эпилептические эквиваленты. 

Большие эпилептические припадки характеризуются кратковременными судорожными приступами, сопровождающимися потерей сознания. Это один из основных симптомов эпилепсии. Он длится 1–3 минуты и проявляется последовательной сменой следующих фаз:

- ауры (обычно возникающей  за несколько секунд или минут  до припадка в основном в  виде разнообразных вегетативных, психических, сенсорных и двигательных  нарушений);

- тонических и клонических судорог на фоне нарушенного сознания (возможно с прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием); 
- оглушения сознания либо кратковременного сна.  
Такие состояния возможны без видимой потери сознания и с незначительными судорогами (атипичные припадки) или без приступов, ограничивающихся только одной из его фаз (абортивные припадки). Больные о случившемся приступе ничего не помнят (амнезия) и узнают о своих судорожных припадках по обнаруженным повреждениям головы, туловища, конечностей, последующей разбитости и головной боли.  
В психиатрической практике известна и “симптоматическая эпилепсия”, при которой судорожные расстройства являются лишь симптомом основного заболевания (последствий черепно-мозговой травмы, болезни головного мозга, ревматизма, острой и хронической интоксикации алкоголем, наркотиками или их суррогатами). 

Малый эпилептический припадок обычно диагностируют на фоне кратковременной потери сознания. Ему тоже может предшествовать аура. При этом обращает на себя внимание то, что больные или «застывают» в одной позе, или у них возникают стереотипные движения, произношение одних и тех же фраз, или появляется блуждающий взгляд, либо, наоборот, взгляд, устремленный в одну точку. При данном виде пароксизма могут быть заметными отдельные судорожные подергивания различных групп мышц. В эту же группу эпилептических нарушений входит парциальный припадок и абсанс.

Парциальный припадок – это состояние, которое сопровождается развитием клонических и тонических судорог в определенной группе мышц.  
        Абсанс – кратковременная (на несколько секунд) потеря сознания без судорожных проявлений, с последующей утратой памяти на события, предшествующие расстройству сознания. 

Большие и малые припадки могут быть у больных единичными в жизни или неоднократно повторяющимися (серия припадков) в течение дня, недели, месяца. Но во всех случаях они  сопровождаются амнезией о случившемся. Если они повторяются так часто, что между ними не происходит полного  прояснения сознания, то говорят об эпилептическом статусе (требующем  неотложные медицинские мероприятия  в условиях стационара).  
         Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические нарушения, развивающиеся как бы вместо припадка. Они однотипны и чаще проявляются в виде дисфории (расстройства настроения, тоски, страха, раздражительности, злобы, напряженности, подозрительности, готовности к агрессии) и сумеречных помрачений сознания (потери ориентировки, галлюцинаторно-бредового восприятия действительности, аффекта страха, злобы, агрессии). 

Варианты сумеречного  помрачения сознания при эквивалентах – фуга и транс – довольно часты в практике судебной психиатрии. При этом больные в состоянии  измененного сознания производят внешне целесообразные, иногда довольно сложные  действия (спасаются, предотвращают  опасности, блуждают, путешествуют пешком, на транспорте). Внешне такие лица ничем  на себя не обращают внимание, за исключением того, что они полностью погружены в свои мысли. Продолжительность каждого такого эпизода – от нескольких минут до нескольких дней. У них также фиксируют последующую амнезию.

II группа – эпилептические психозы, подразделяемые на острые, затяжные и хронические. У больных эпилепсией, в отличие от других заболеваний, психозы протекают в виде различного по времени и остроте бреда (преследования, ревности, отравления, ипохондрии) и других психических изменений, но без видимого помрачения сознания. Эпилептические психозы (как и эквиваленты) у больных чаще появляются на отдаленных стадиях заболевания эпилепсией, когда большие пароксизмально-судорожные приступы становятся реже и даже исчезают совсем.  
       III группа – специфические эпилептические изменения личности. Типичны личностные и интеллектуальные нарушения, постоянно сопровождающие больных и нарастающие по мере длительности течения эпилепсии. Это приводит к мнестическим расстройствам (потере памяти, уменьшению ее запасов, медлительности мыслительных процессов, перегруженности речи деталями, употреблению стереотипных оборотов и уменьшительных выражений и т.д.), личностным нарушениям (вплоть до появления психического дефекта и даже слабоумия) и противоречивым характерологическим сдвигам (с одной стороны, угодливость, льстивость, подобострастие, назойливость, педантизм, с другой – эгоцентризм, ханжество, повышенная самооценка и обидчивость, мелочность, склонность к покровительству и нравоучениям, правдоискательство, сутяжничество, озлобленность, придирчивость, конфликтность, жестокость). У больных констатируют и такие особенности, как непредсказуемость действий, задержка интеллектуального развития (близкая к олигофрении), диспластичность (нарушение пропорциональности телосложения, шестипалость, косоглазие, неловкость и замедленность движений, заикание и другие дефекты произношения).  
      На этом фоне судебно-психиатрическая оценка общественно опасных действий таких больных существенно затруднена. Таким образом, давая судебно-психиатрическую оценку эпилепсии, ее симптоматике и возможным поступкам лиц, страдающих этим заболеванием, а также анализируя акты судебно-психиатрической экспертизы необходимо учитывать следующие положения: 

- экспертиза во многом  определяется глубиной имеющихся  изменений личности больных эпилепсией;

- признаются невменяемыми  больные эпилепсией за деяния, совершенные при судорожном или  бессудорожном приступе, в состоянии психоза, сумеречного помрачения сознания, тяжелой дисфории, выраженной эпилептической деградации личности и слабоумии;  
- признаются вменяемыми больные эпилепсией в отношении инкриминируемых правонарушений, совершенных в состоянии ремиссии, вне приступа, при отсутствии грубых расстройств психической деятельности; 

- при затруднениях в  решении вопроса уголовной ответственности  за те или иные действия (поджоги,  транспортные аварии) больных эпилепсией  необходимо направлять на стационарную  судебно-психиатрическую экспертизу  для уточнения выраженности психических  нарушений и их возможности  осознавать фактический характер  и общественную опасность своих  действий и руководить ими;

- среди правонарушителей  увеличивается число случаев  симуляции эпилепсии здоровыми  лицами и аггравации (преувеличения  болезненных симптомов) эпилептических  судорожных припадков больными  эпилепсией. 

Принято разделять психические  расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома (припадка):

• на психические нарушения в качестве продромы припадка на психические нарушения как компонент припадка;
• на постприпадочное нарушение психики;
• на психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Кроме того, психические  расстройства при эпилепсии делят  на пароксизмальные и перманентные (постоянные). Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих общественно опасные действия больных (главным образом против личности). Трудность определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после правонарушения. Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения – больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Слабоумие – патология интеллекта в виде стойкого необратимого дефекта. Проявляется в виде полной или частичной утраты способности перерабатывать и систематизировать полученные представления. Использование прошлого опыта или невозможно, или затруднено.        Олигофрения – врожденный вид слабоумия (врожденное недоразвитие). Олигофрения – непроградиентное состояние, усугубление признаков слабоумия может происходить под воздействием дополнительных факторов (черепно-мозговая травма, алкоголизм, токсикомании и т. д.). Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда в той или иной степени выражены признаки недоразвития всей личности (волевые нарушения, эмоциональные, речевые, моторные). Причины: наследственные заболевания, интоксикации, инфекции, эндокринная патология, травмы, резус-конфликт, генные девиации. При установленной этиологии олигофрении говорят о дифференцированной олигофрении, при этом фактор, вызвавший слабоумие, может действовать как в пренатальном периоде, так и в возрасте до 3 лет. При недифференцированной олигофрении причину установить невозможно. По типу темперамента выделяют торпидные (тихие) и эректильные (возбудимые). Также выделяют неосложненные (есть только признаки слабоумия) и осложненные (с психопатоподобными проявлениями, с психопатическими эпизодами, с эпилептиформным синдромом).По степени выраженности слабоумия выделяют следующие формы олигофрений.

Олигофрения относится к  обширной группе заболеваний, связанных  с нарушением онтогенеза (дизонтогении). Ее рассматривают как аномалию с недоразвитием психики, личности и всего организма больного. Олигофрения — клинически одно родная группа заболеваний различной этиологии, объединяемых двумя обязательными признаками: 1) психическим недоразвитием с преобладанием интеллектуальной недостаточности; 2) отсутствием прогредиентности. Динамика олигофрений связана с возрастным развитием (эволютивная динамика) с декомпенсацией или компенсацией состояния, патологическими реакциями под влиянием возрастных кризов и различных экзогенных, в том числе психогенных, факторов. К олигофрениям не следует относить врожденные или возникающие в детстве прогредиентные заболевания, сопровождающиеся слабоумием, остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с деменцией, а также вторичные задержки развития, обусловленные различными физическими дефектами, поражением речи, слуха и т. д.

Олигофренами не являются малоодаренные дети и дети с временной задержкой развития в связи с истощающими заболеваниями или вследствие неблагоприятных условий среды и воспитания (социальная и педагогическая запущенность, эмоциональная депривация). Во многих странах олигофрения объединяется с различными формами рано возникшей деменции и задержками психического развития под обобщающим названием «умственная отсталость». Основным диагностическим критерием умственной отсталости считается количественная оценка интеллекта по стандартным психологическим тестам (интеллектуальный коэффициент — IQ). В 15-м докладе Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по психогигиене (1967) указаны следующие критерии: легкая умственная отсталость — IQ = 50-70; средней тяжести — IQ = 35-50; резко выраженная — IQ = 20-35; глубокая — IQ меньше 20. Олигофрения нередко сопровождается пороками развития отдельных органов и систем. Эти пороки иногда настолько типичны, что позволяют поставить диагноз еще до проявлений психического недоразвития (нап ример, микроцефалия, болезнь Дауна). Пороки физического развития — различные дисгенезии и дисплазии — чаще наблюдаются при внутриутро бном поражении, причем наиболее грубые системные аномалии связа ны с более ранними сроками поражения или патологией хромосомного аппарата. Типичной, «истинной», олигофрений не свойственна сколько-нибудь характерная неврологическая картина, можно отметить лишь разлитую неотчетливую симптоматику. Очаговая резидуальная неврологическая симптоматика наблюдается в случаях осложненной олигофрений.