Изменение Суточного профиля артериального давления в исследуемых группах на фоне лечения

Критериями исключения служили:

• вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия;
• выраженная недостаточность кровообращения (стадия НIIБ и выше);
• сопутствующие заболевания, требующие постоянной медикаментозной коррекции;
• гемодинамически значимые стенозы плечевой артерии;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• ожирение III степени (индекс массы тела больше 40 кг/м²);
• клинические проявления климакса, развитие артериальной гипертонии в период менопаузы и климакса;
• наличие противопоказаний к назначению или гиперчувствительности к метопрололу;
• явная неэффективность метопролола.

Возраст пациентов, участвовавших  в исследовании, составил от 39 до 57 лет. Средний возраст был равен 48,3±1,1 лет.

Гипертонический анамнез лиц, находившихся под наблюдением, составил от 4 до 17 лет, средняя длительность заболевания - 8,3±1,2 лет.

Перед включением в исследование у  всех пациентов проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с целью установления степени  сердечно-сосудистого риска, характера  поражения органов-мишений, наличия ассоциированных клинических состояний, исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. Обследование включало изучение жалоб, анамнеза, физикальное исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование глюкозы крови натощак, биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, общих липидов, холестерина и его фракций, калия, натрия, хлора, кальция, мочевой кислоты), вычисление скорости клубочковой фильтрации, флюорографию, электрокардиографию, пробу с физической нагрузкой (велоэргометрия), ультразвуковое исследование сердца, почек, крупных сосудов, осмотр окулиста, невропатолога [31].

 

2.2 Характеристика лекарственной терапии

В ходе исследования применялся следующий  лекарственный препарат: эгилок (метопролола тартрат, таблетки по 25, 50, 100 мг, Эгис фармацевтический завод, Венгрия).

 

Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на две группы по 25 человек. В первой группе проводилась монотерапия метопрололом, вторая группа была контрольной.

Не менее чем за десять дней до начала лечения больные не принимали  антигипертензивных препаратов.

В течение первых десяти суток проводилась  терапия метопрололом с целью  титрования дозы препаратов и коррекции  артериального давления. Оценка эффективности  терапии и изменение доз метопролола  в этот период осуществлялась под контролем офисного измерения АД и суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Суточные дозы метопролола определялись гипотензивным эффектом, который оценивался по снижению АД на 15–20% в течение 10 дней и достижению целевых цифр АД ко 2-3 недели лечения [31]. При отсутствии эффекта доза метопролола увеличивалась. Явная неэффективность препарата служила основанием для исключения больного из исследования.

Суточная доза метопролола составляла 50-100 мг, кратность приема препаратов - два раза в сутки.

 

2.3 Методы обследования

До начала лечения, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 8 месяцев после  начала лечения у всех больных, включенных в исследование, исследовалась ЭЗВД плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, проводилось СМАД.

С целью изучения ЭЗВД плечевой артерии  пациентам, включенным в исследование, проводилась проба с реактивной гиперемией. Проба осуществлялось по стандартной методике, предложенной Celermajer и соавторами [29] с использованием цифровой цветной ультразвуковой системы экспертного класса Toshiba Xario SSA-660A (Тoshiba, Япония). Исследование проводилось с 8 до 10 часов утра. В течение 10 минут до начала проведения пробы больные находились в положении лежа в покое. Диаметр артерии определялся на границе между средним и внутренним слоем на фиксированном расстоянии от анатомических маркеров. Окклюзия плечевой артерии осуществлялась манжетой сфигмоманометра при давлении 300 мм рт. ст. Продолжительность окклюзии составляла 5 минут. Диаметр плечевой артерии измерялся до окклюзии и через 60 секунд после прекращения компрессии [11]. Вычислялось изменение диаметра артерии. Прирост диаметра плечевой артерии менее 10% от исходного оценивался как недостаточный – эндотелиальная дисфункция [8].

Исследование СМАД осуществлялось на аппарате МДП-НС-02 (ООО «ДМС Передовые  Технологии», Россия). Применялся осциллометрический метод. Монитор АД устанавливался в  период с 9 до 11 часов утра. Измерение  АД проводилось в течение 24 часов с интервалом 15 минут в дневное время и 30 минут в ночное время. Дневной период был определен с 7-00 до 23-00. Пороговые значения АД составляли 140/90 мм рт. ст. днем, 120/80 мм рт. ст. ночью. Допустимый процент неудачных измерений не должен был превышать 20%. До начала исследования проводились контрольные определения АД аппаратом СМАД и сфигмоманометром. Измерения выполнялись в положении больного сидя 4 раза с интервалом 2 минуты. Вычислялись средние значения трех последних измерений. Допустимые отличия указанных показателей были установлены для САД 10 мм рт. ст., для ДАД - 5 мм рт. ст..

Определялись следующие суточные, дневные и ночные показатели: среднее  систолическое артериальное давление (ССАД), среднее диастолическое артериальное давление (СДАД), индекс времени систолического артериального давления (ИВСАД), индекс времени диастолического артериального давления (ИВДАД), индекс площади систолического артериального давления (ИПСАД), индекс площади диастолического артериального давления (ИПДАД), степень ночного снижения систолического артериального давления (СНССАД), степень ночного снижения диастолического артериального давления (СНСДАД), максимальное САД, максимальное ДАД.

Вычисление ССАД и СДАД в дневное  и ночное время выполнялось по формуле:

                                                                                                                    (6),

 

где P (сред) – среднее значение АД (мм рт. ст.), N – общее число измерений, Pi – АД при i-м измерении (мм рт. ст.) [12].

 

Суточное ССАД и СДАД вычислялось с учетом поправки в связи с различными интервалами измерений в дневное и ночное время:

 

                                                                                                                     (7),

 

 

где P (сред) – среднее значение АД (мм рт. ст.), N – общее число измерений, Pi – АД при i-м измерении (мм рт. ст.), Δti – интервал между измерениями (мин.) [10, 12].

 

Средние значения АД, превышающие 135/85 в дневное время, 120/70 в ночное время, 130/80 за сутки, определялись как повышенное АД [37].

Индекс времени вычислялся как  суммарная продолжительность времени (в процентах), в течение которого величины АД выходили за пределы пороговых  значений [101]. Как повышенный оценивался суточный ИВСАД превышающий 25%, суточный ИВДАД - 25%, дневной ИВСАД - 20%, дневной ИВДАД - 15%, ночной ИВСАД - 10%, ночной ИВДАД - 10% .

Индекс площади определялся  как площадь фигуры, ограниченной сверху графиком кривой зависимости  повышенного АД от времени измерения  и пороговыми значениями нормального АД .

Степень ночного снижения артериального  давления определялось согласно формулам:

                                                                                                               (8),

 

где СНССАД - степень ночного снижения систолического артериального давления, ССАД (день) - среднее систолическое артериальное давление в дневное время, ССАД (ночь) - среднее систолическое артериальное давление в ночное время.

 

(9),

 

 

где СНСДАД – степень ночного снижения диастолического артериального давления, СДАД (день) - среднее диастолическое артериальное давление в дневное время, СДАД (ночь) - среднее диастолическое артериальное давление в ночное время.

В зависимости от СНСАД больные  подразделялись на:

• дипперов - 10%< СНСАД<20% - нормальная,
• нондипперов - 0%< СНСАД<10% - недостаточная,
• гипердипперов - 20%< СНСАД - повышенная,
• найтпикеров - СНСАД<0% - устойчивое повышение ночного АД [10].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава3. Результаты исследования

3.1 Параметры эндотелийзависимой  вазодилатации плечевой артерии на фоне лечения

Результаты пробы с реактивной гиперемией в исследуемых группах  до начала лечения представлены в  таблице 4. Исходный диаметр плечевой артерии во всех группах не отличался (p>0,05) и составлял от 4,3±0,2 мм до 4,5±0,2 мм. Диаметр плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии был равен 4,6±0,2 - 4,8±0,3 мм, отличий параметра во всех группах выявлено не было (p>0,05). Прирост диаметра плечевой артерии составлял от 5,2±1,4% до 5,5±2,0%. Группы не отличались по величине прироста диаметра плечевой артерии (p>0,05).

Практически у всех больных имела  место эндотелиальная дисфункция: в  каждой группе было выявлено от 19 до 20 человек с недостаточной ЭЗВД плечевой артерии (таблица 5), от 1 до 3 человек  имели парадоксальную реакцию плечевой артерии.

 

Таблица 4.

Показатели ЭЗВД плечевой артерии  в исследуемых группах до начала лечения (M±m).

 

Группы больных в зависимости  от проводимой терапии	Показатели
	Исходный диаметр плечевой артерии (мм)	Диаметр плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии (мм)	Прирост диаметра плечевой артерии (%)
Метопролол (n=25)	4,3±0,2	4,6±0,2	5,2±1,4

 

 

 

 

 

Таблица 5.

Число больных в исследуемых  группах с эндотелиальной дисфункцией  и парадоксальной реакцией плечевой артерии до начала лечения.

 

Группы больных в зависимости  от проводимой терапии	Число больных с эндотелиальной дисфункцией	Число больных с парадоксальной реакцией плечевой артерии
Метопролол (n=25)	20	2

 

Параметры эндотелийзависимой вазодилатации  плечевой артерии на фоне лечения

 

В таблице 17 представлено изменение  параметров ЭЗВД плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией.

Таблица 17.

Показатели ЭЗВД плечевой артерии  у обследованных больных (M±m).

Группы больных в зависимости  от проводимой терапии	Параметр	До лечения	1-й месяц	6-й месяц	8-й месяц
Метопролол (n=25)	D исходный (мм)	4,3±0,2	4,4±0,2	4,4±0,2	4,4±0,2
	D конечный (мм)	4,6±0,2	4,7±0,2	4,7±0,2	4,7±0,2
	ΔD (%)	5,2±1,4	5,3±1,4	5,8±1,2	6,2±1,2
Изменения прироста диаметра плечевой артерии  в пробе с реактивной гиперемией ни в одной группе, где  применялся метопролол, на всех этапах исследования не отмечалось (p>0,05).

 

В таблице 18 представлено изменение  на фоне лечения числа больных  в исследуемых группах с парадоксальной реакцией плечевой артерии. В группах, где в лечении использовался метопролол, к 6-му месяцу исследования не осталось ни одного больного с парадоксальной реакцией плечевой артерии.

 

Таблица 18.

Изменение числа больных в исследуемых  группах с парадоксальной реакцией плечевой артерии на фоне лечения.

Группы больных в зависимости от проводимой терапии	До лечения	1-й месяц	6-й месяц	8-й месяц
Метопролол (n=25)	2	2	0	0

 

3.2 Изменение показателей перекисного окисления липидов у обследованных больных

На фоне лечения изменения уровня общих липидов в плазме крови не произошло (таблица 19).

 Таблица 19.

Уровень общих липидов (мг/мл) в  плазме крови у обследованных  больных на фоне лечения (M±m).

 

Группы больных в зависимости  от проводимой терапии	До лечения	1-й месяц	6-й месяц	8-й месяц
Метопролол (n=25)	4,8±1,2	4,7±1,3	4,9±1,3	4,8±1,1

 

В группах, где проводилась монотерапия  метопрололом, какого-либо изменения  уровня ДК на всех этапах исследования не произошло (p>0,05).

 

Таблица 20.

Уровень ДК (нмоль/л) в плазме крови  у обследованных больных на фоне лечения (M±m).

Группы больных в зависимости от проводимой терапии	До лечения	1-й месяц	6-й месяц	8-й месяц
Метопролол (n=25)	19,3±1,4	19,25±1,36	19,37±1,33	19,22±1,42

 

 

 

На рисунке 16 показано изменение  концентрации МДА в плазме крови  у больных, получавших монотерапию  метопрололом. Уровень МДА в контрольной группе и в группе, где применялся метопролол, не изменился в течение всего периода наблюдения (p>0,05).

 

3.3 Изменение Суточного профиля артериального давления в исследуемых группах на фоне лечения