Глазные травмы

Контузия средней  степени:

наблюдаются органические изменения, острота зрения снижается  резко, и часто до светоощущения  с правильной проекцией света. 

Повышение остроты  зрения возможно при оперативном  лечении. К контузиям 2-й степени  относят:

• травматический кератит: страдает основная ткань роговицы - нарушение прозрачности, в последующем может наблюдаться помутнение роговой оболочки.

• глубокая эрозия роговицы

• гифема, которая  закрывает зрачок. Кровь в переднюю камеру поступает из сосудов радужной оболочки.

• разрыв (чаще в области зрачка радужки - при  ударах внутриглазная жидкость расширяет  зрачок и он лопается; в последующем  необходимо оперативное лечение. 

Отрыв радужной оболочки происходит у корня: корень радужной оболочки более плотный, при  ударах спереди назад, глаз сплющивается и склеральное кольцо увеличивается и происходит разрыв радужки - иридодиализ. Если щель в радужке находится в области верхнего века, то больного ничего не беспокоит, если щель в радужке располагается в пределах глазной щели, то больного будет беспокоить монокулярная диплопия, т.е. необходимо оперировать.

• подвывих или  вывих хрусталика. У таких больных  если приставить лупу 12 дптр. к глазу, то они будут видеть нормально. В  этом случае надо удалить хрусталик, в настоящее время делают пересадку хрусталика. В ГИДУВе предложили выполнять прижигание краев хрусталика что вызывает воспалительную реакцию и хрусталик укрепляется. В противном случае наблюдается дрожание радужки - иридодонез. Иногда хрусталик своим краем переходит в переднюю камеру и раздражает радужку, которая суживается вследствие чего нарушается отток из передней камеры и развивается приступ вторичной глаукомы (в этом случае надо закапать атропин; пилокарпин в данном случае ухудшает состояние).

• травматическая катаракта

• кровоизлияние  в стекловидное тело в виде пятен, полос. Кровь находящаяся в глазу  очень токсична.

• кровоизлияние  в сетчатку, хориоидею. Кровотечение может быть субретинальным, ретинальным  и преретинальным.

• отрыв сетчатки и ее отслойка. Чаще отрыв сетчатки идет по периферии (по зубчатой линии). Если имеется дефект сетчатки, то жидкость из стекловидного тела поступает в это отверстие и отслаивает сетчатку от хориоидеи. Все такие больные подлежат переводу в хирургический стационар. Помутнение сетчатки может быть из гипоксии и называет в таком случае берлиновским помутнением сетчатки. 

Третья степень  контузии.

При третьей  степени контузии наблюдаются необратимые  органические изменения, приводящие к  функциональной гибели глаза. Очень  часто наблюдается снижение остроты зрения до 0. К контузии третьей степени относятся: разрыв склеры. При контузии повышается внутриглазное давление и наблюдается разрыв склеры. Чаще всего разрыв склеры происходит:

-в переднем  отделе глаза - в области расположения  шлемова канала - там имеется спиральная полоска, которая истончается у склеры в области верхнего лимба. Т.к. шлемов канал расположен несколько кзади от места прикрепления конъюнктивы, поэтому происходит субконъюктивальный разрыва склеры. При этом наблюдается наличие крови в передней камере (тотальная гифема), кровь может быть под конъюнктивой глазного яблока. Внутриглазное давление понижено, острота зрения понижена до светоощущения. Такие больные подлежат направлению в офтальмологический стационар.

-cразу за местом  прикрепления наружных мышц глаза и очень часто этот разрыв идет до зрительного нерва. Наблюдается кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Острота зрения понижена до светоощущения. Больные подлежат направлению в стационар. гемофтальм - все стекловидное тело пропитывается кровью. Самостоятельно кровь рассосаться не может. Надо удалять стекловидное тело.

-тотальная отслойка  сетчатки. Сначала формируется небольшое  отверстие в сетчатке через  которое проникает жидкости, в  результате при осмотре глазного  дна можно увидеть на дне полулуния.

-нарушение целостности  зрительного нерва (нерв иногда  вырывается из глаза).  

Такое подразделение  на контузии чисто условное. В настоящее  время появилась возможность  проведения очень тонких оперативных  вмешательств, даже при контузиях третьей степени можно повысить остроту зрения. Техника позволяет удалить стекловидное тело, расправить сетчатку, прижать ее к хориоидеи, прикрепить ее лазерным лучом, разрывы сетчатки нужно прижечь. 

Клиника контузии глаза многообразна и проявляется  не только симптомами повреждения органа зрения, но и изменениями общего состояния пострадавшего. Помимо болей  в черепно-лицевой области на стороне поврежденного глаза  в первые часы и дни отмечаются головные боли, головокружение, некоторое затруднение конвергенции. Характерна смешанная инъекция глаза с последующим уменьшением ее к концу первой и началу второй недели при благополучном исходе. Одним из достоверных признаков прямо нанесенного удара в глаз является кольцо Фоссиуса (отпечаток контура зрачка на эндотелии роговицы).  

Прямой ушиб роговицы при контузии глаза приводит к повреждению ее эпителия: эрозии, отеку в глубоких слоях. Эрозия роговицы вызывает сильные боли и светобоязнь, а также выраженное снижение зрения.  

Для уточнения  диагностики поражения роговицы на нее наносится красящее вещество (флюоресцеин, колларгол), затем конъюнктивальная полость промывается физиологическим  раствором с дистилляцией антисептика, в частности 30% раствора альбуцида.  

При значительных повреждениях эндотелия, разрывах десцеметовой оболочки и волокон стромы в последующем остается рубцовое помутнение роговицы, могут иметь место и разрывы роговицы, в частности участившиеся в последние годы случаи разрывов по кератотомическим рубцам, нанесенным с целью снижения близорукости.  

У большинства  пострадавших при тупой травме глазного яблока отмечается гифема разной степени. Характерными проявлениями контузии глаза  являются субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, гиперемия радужной оболочки, ее разрыв или диализ, кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности, помутнение, подвывих и вывих хрусталика. Имеются субконъюнктивальные разрывы склеры, характеризующиеся наличием гифемы выраженных кровоизлияний под конъюнктиву, мелкой передней камеры, смещением зрачка в сторону разрыва склеры, кровоизлиянием в стекловидное тело, гипотонией. В ряде случаев имеется сочетание контузии глаза с контузией орбиты, сопровождающейся кровоизлиянием в ее ткани, что обусловливает появление экзофтальма, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до полной офтальмоплегии, резкое снижение зрения в результате сдавления орбитальной части зрительного нерва.  

Возникающие при  контузии глаза изменения его  заднего отдела разделяются на ранние (от одного до двух месяцев) и поздние (более двух месяцев). Ранними проявлениями контузии являются берлиновское помутнение сетчатки, кровоизлияние в области желтого пятна и периферии сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, разрыв и травматическая отслойка сетчатки, разрыв хориоидеи, повреждение зрительного нерва.  

К поздним проявлениям  контузии глаза относятся посттравматическая хориоретинальная дистрофия, травматическая отслойка сетчатки, атрофия зрительного  нерва.

Тяжелым как  ранним, так и поздним постконтузионным осложнением является вторичная глаукома и гипотонический синдром.

Частыми повреждениями  хрусталика при контузии глаза являются травматические катаракты (передние и  задние, субкапсулярные, секторообразные, круглые, звездчатые).  

К тяжелым последствиям тупых травм глаза относится вывих или подвывих хрусталика. При этом, как правило, наблюдаются иридодонез, неравномерная глубина передней камеры, изменение офтальмотонуса. Иногда из-за нарушения цилиарного пояска, связанного со смещением хрусталика, появляются грыжи стекловидного тела в переднюю камеру.  

Ведущими осложнениями, развивающимися при дислокации хрусталика, являются вторичная глаукома, увеит, деструктивные изменения стекловидного  тела, эпителиально-эндотелиальная дистрофия  роговицы, отслойка сетчатки.  

Контузионные  поражения органа зрения при воздействии  газового оружия характеризуются сочетанием механической травмы (ударная волна) и ожоговой травмы. В зависимости  от дистанции произведенного выстрела в лицо пострадавшего из газового пистолета поражается один или оба глаза. При короткой дистанции (менее 0,5 м) поражается один глаз, при расстоянии от 0,5 до 1,0 м преобладают двусторонние поражения. Для повреждения глаза газовым оружием характерна его многофакторность: химический ожог, вызываемый слезоточивыми газами, прямая (от несгоревших пороховых частиц) и непрямая (от действия ударной волны пороховых газов) контузия. В большинстве случаев при поражении глаза газовым оружием наблюдается сочетание контузии с ожогом, реже - только ожог, еще реже - только контузия. При преобладании ожогового фактора на первый план выступают отек и эрозия роговицы разной степени выраженности, вплоть до тотальной. В случаях преобладания контузионного фактора превалируют симптомы, характерные для тупой травмы глазного яблока: субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек, инородные тела (пороховые частицы) в глубоких слоях роговицы, посттравматический мидриаз, гифема, иридодиализ, дислокация хрусталика, гемофтальм. Проникающая травма при поражении газовым оружием встречается редко. Возможные последствия повреждений глаза газовым оружием в основном аналогичны наблюдаемым при контузиях другого происхождения.  

Диагностика контузии глазного яблока основывается на данных анамнеза и клинической картине полученной травмы. Используются традиционные методы офтальмологического обследования. Вне зависимости от состояния защитного аппарата глаза при его контузии необходимо проведение рентгенографии области орбит в прямой и боковой проекциях, чтобы выявить или исключить костные повреждения или внедрение инородного тела.  

Уточнить характер постконтузионных изменений на глазном  дне позволяет флюоресцентная ангиография (ФАГ). Электрофизиологические методы обследования, в частности электроокулография (ЭОГ) и электроретинография (ЭРГ), в сопоставлении с клинической картиной и данными ФАГ дают более полное представление о степени поражения сетчатки, что способствует правильному выбору метода ведения больных.  

В диагностике  отслойки сетчатки при контузии глаза, определении ее локализации, распространенности, величины выстояния и характера (ранняя или поздняя) незаменимую  роль играет ультразвуковое исследование как А-, так и В-методом, что  особенно важно при нарушении прозрачности оптических сред глаза и невозможности воспользоваться офтальмоскопией. С помощью эхоскопии (эхографии) выявляются и такие постконтузионные внутриглазные осложнения, как отслойка хориоидеи и цилиарного тела, деструкция и швартообразование в стекловидном теле.  

Эхобиометрия  позволяет судить о размерах глазного яблока в динамике - его растяжении при постконтузионной гипертензии  и уменьшении при гипотоническом синдроме, что способствует оптимальному выбору методов целенаправленной терапии. Для дифференциальной диагностике первичной (скрыто протекавшей до контузии) и вторичной контузионной глаукомы необходимо проводить тщательное полное обследование.  

В систему оказания помощи при контузиях глаза входят неотложная помощь, медикаментозное лечение - общее и местное, различные методы хирургического и лазерного лечения.  

При жалобах  на тошноту, рвоту, брадикардии показаны седативные, гипотензивные, болеутоляющие  препараты. Местно рекомендуются холод, дегидратация: хлористый натрий внутривенно, сернокислая магнезия внутримышечно, хлористый кальций внутрь.  

При кровоизлиянии  в переднюю камеру, стекловидное тело применяются средства, укрепляющие  сосудистую систему и способствующие рассасыванию крови: аскорутин, викасол, аминокапроновая кислота по 2,0-3,0 г 3-5 раз в сутки или 5% раствор до 100 мл внутривенно капельно. Показаны также ангиопротекторы: дицинон под конъюнктиву, парабульбарно, внутрь, внутримышечно; доксиум, фибринолизин с гепарином, трентал, трипсин в глазных лекарственных пленках. При эрозиях роговицы рекомендуется инсталляция антисептиков и закладывание за веки препаратов, способствующих ее эпителизации: 20% гель солкосерила, коллагеновые покрытия, лечебные глазные пленки с апилаком, фибронектиновые покрытия; при помутнении хрусталика - тауфон, витаминные капли. Неотложная хирургическая помощь показана при субконъюнктивальных разрывах склеры, вывихе хрусталика в переднюю камеру, разрывах роговицы, тотальной гифеме с гипертензией, обширной ретробульбарной гематоме.  

В лечении постконтузионных гемофтальмов используется много различных методов консервативной терапии, направленных на ускорение процессов рассасывания крови и предупреждение ее организации. Назначают внутрь и внутримышечно препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин, дицинон, трентал и т.д.), противовоспалительные и десенсибилизирующие средства (супрастин, хлористый кальций). Положительные результаты отмечаются при введении в глаз рассасывающих препаратов (папаин, лекозим, фибринолизин) с помощью физических методов: магнито-, электро- и фонофореза.