Гипертоническая болезнь

В поздней стадии появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, повторные  приступы рвоты. Выявляются инъекция сосудов  склер и конъюктив, иногда цианотичная  гиперемия (покраснение лица с синюшным оттенком) лица, определяются "общемозговые" неврологические нарушения (заторможенность, нистагм, диссоциация рефлексов  на верхних и нижних конечностях). Криз часто начинается при умеренном  повышении артериального давления, например до 170 и 100 мм рт. ст., с нарастанием  артериального по мере развития криза  до 220 и 120 мм рт. ст. и более.

Значительное острое повышение артериального давления от исходного уровня - главный компонент  криза. Однако нет четкой зависимости  выраженности клинических проявлений от величины артериальной гипертензии.

Вторым компонентом  криза является острая энцефалопатия, на фоне которой клинически может  проявляться левожелудочковая недостаточность, поражение сосудов почек, нейроретинопатия.

С практической точки  зрения выделяют три клинические формы криза:

1. нейровегетативная  форма;

2. водно-солевая  форма;

3. судорожная форма. 

При нейровегетативной  форме больной:

возбужден;

беспокоен;

проявляется дрожание конечностей;

кожные покровы  гиперемированы;

усилено потоотделение;

тахикардия;

повышение преимущественно  систолического артериального давления;

мочеиспускание  учащено;

моча низкой плотности.

При водно-солевой  форме больной:

скован;

беспокоит сонливость;

кожа бледная;

лицо одутловатое;

отечность конечностей;

мышечный тонус  снижен;

мочевыделение снижено.

Данная форма  криза чаще наблюдается у женщин.

Обе клинические  формы возникают на фоне удовлетворительного  самочувствия больных. Длительность от нескольких минут до нескольких часов.

При обеих формах проявляются общемозговые симптомы:

головные боли;

головокружение;

шум в голове;

тошнота;

рвота;

может ухудшаться зрение;

появляется пелена перед глазами;

мелькание мушек.

Обычно эти формы  протекают без очаговой мозговой симптоматики.

Судорожная форма  гипертонического криза встречается  реже. Она наблюдается у больных  в поздних стадиях гипертонической  болезни либо при злокачественном  течении гипертонической болезни. Данная форма протекает с потерей  сознания, тоническими или клоническими судорогами, обычно выражены проявления отека мозга. Продолжительность  криза от нескольких часов до нескольких суток.

После окончания  криза больные некоторое время  дезориентированы, медленно проходят нарушение зрения, расстройство памяти.

Криз может повториться, что зачастую приводит к осложнениям: возникают паренхиматозное или  субарахноидальное кровоизлияние, мозговая кома, некроз почечных сосудов, резкое снижение мочевыделения, гематурия, уремия.

Гипертонический криз диагностируется по наличию триады признаков: внезапное начало, высокий  подъем артериального давления, наличие  жалоб церебрального, кардиального или общевегетативного характера.

Клиническая картина (церебральный ишемический криз)

Отличительные клинические  симптомы (очаговые неврологические  расстройства) этого криза зависимы от зоны церебральной ишемии и появляются в поздней фазе. Им часто предшествуют признаки диффузной ишемии.

Наблюдаются: эйфория, раздражительность, которая сменяется  угнетенностью, слезливостью, порой  появляется агрессивность в поведении.

Церебральный сложный  криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в  разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже в начальной фазе его  развития. Клиническая картина (генерализованный сосудистый криз)

Симптоматика последнего проявляется мозговыми расстройствами (головная боль), зрительными расстройствами с выпадением полей зрения, могут  быть признаки стенокардии, аритмии, выделение  с мочой белков, клеток крови.

При осмотре больного, чтобы не пропустить начинающегося  отека легких, следует обращать внимание на внешний вид больного:

появления синюшности губ;

затрудненного вдоха, связанного с данным ухудшением состояния;

немотивированного беспокойства;

дискомфорта;

гипергидроза.

В нижних отделах  легких могут появиться и нарастать  влажные хрипы, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа дыхательных  движений. Диагностика и дифдиагностика

Диагноз ставится с учетом следующих данных:

относительно внезапное  начало приступа - от минут до нескольких часов;

индивидуально высокий  подъем артериального давления - с  учетом привычных для данного  больного цифр;

наличие жалоб: кардиальных, церебральных, общевегетативных (описанных  выше).

Необходимо тщательное проведение дифференциального диагноза с острой коронарной недостаточностью для исключения инфаркта миокарда (больной  должен быть обследован электрокардиографически), с острым нарушением мозгового кровообращения (осмотр невропатолога, окулиста).

Осложнения . Осложнениями гипертонических кризов могут быть развитие:

острого нарушения  мозгового кровобращения;

острой недостаточности  коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт);

синдрома сердечной  астмы;

· острой недостаточности  кровообращения в соответствующем  органе или бассейне.

· Лечение. С учетом типа развития кризов выделяют два  варианта их купирования:

тактика быстрого купирования - применяется у больных  с отеком легких при гиперкинетическом  и эукинетическом типах кризов.

тактика замедленного (контролируемого) снижения артериального  давления - целесообразна при гипокинетическом типе криза, особенно в поздних стадиях  гипертонической болезни, с выраженными  церебральными и коронарными  проявлениями.

В связи с этим препараты, применяемые для купирования  кризов можно разделить на две  группы.

I. Препараты с  высокой скоростью наступления  эффекта: пентамин, бета-блокаторы,  аминазин, дроперидол, клофелин. В этих  случаях хороший результат дает  сочетанное применение указанных  препаратов с фуросемидом в  дозе 40-80 мг и более, для устранения  явлений отека мозга, определяющего  тяжесть криза.

II. Препараты с  относительно малой скоростью  наступления эффекта: дибазол,  сернокислая магнезия, диуретики.  Ниже приводится примерная схема  купирования основных вариантов  криза (см. табл. 2). После купирования криза необходимо динамическое наблюдение за больным, во избежание "шлейфовой" реакции рекомендуется использование препаратов, обладающих цереброангиорегулирующим и дезагрегантными свойствами (кавинтон, нимотоп S, тиклид, сермион). Вопрос о госпитализации больного после купирования гипертонического криза решается индивидуально в каждом конкретном случае, следует обращать внимание на кризы II типа.

Общепринято назначать  мочегонные препараты - лазикс (40-60-80 мг) внутривенно, седативные - реланиум, седуксен (10-30 мг) внутримышечно, или внутривенно  медленно на 5%-ном растворе глюкозы (20 мл). Внутривенное введение 1,0 мл 0,01%-ного раствора клофелина медленно. Введение ганглиоблокаторов (арфонад, пентамин) предпочтительно внутривенное капельное  со скоростью 10-15 капель в минуту.

При дальнейшем лечении  водно-солевой и вегетативной форм криза после его купирования  госпитализации не требуется, лечение  гипертонической болезни проводится амбулаторно на дому либо в дневном  стационаре. Возникновение у больного судорожной формы гипертонического криза требует обязательного  дальнейшего лечения в условиях стационара. Профилактикой гипертензивных кризов служит своевременное и адекватное лечение гипертонической болезни.

Осложнения. В поздних  стадиях Г. б. может осложняться  почечной недостаточностью, сердечной  недостаточностью, цереброваскулярной недостаточностью. Г. б. способствует развитию инфаркта миокарда, ишемического и  геморрагического инсультов, субарахноидальных  кровоизлияний, расслаивающей аневризмы  аорты. Осложнением Г. б. могут быть также нарушения зрения, связанные  с развитием ангио - и нейроретинопатии.

Диагноз. Различный  подход к лечению Г. б. и симптоматических артериальных гипертензий требует  максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний. Однако сложные методы диагностики многих симптоматических гипертензий не могут  использоваться в поликлинике в  каждом случае повышенного АД. Практически предварительный диагноз Г. б. ставят при отсутствии четких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной симптоматической артериальной гипертензий. В то же время последняя должна быть исключена при наличии следующих особенностей проявления болезни: 1) выявление артериальной гипертензий впервые у больного в возрасте моложе 20 и старше 60 лет; 2) остро возникшее и стойкое повышение АД; 3) очень высокое АД; 4) злокачественное течение артериальной гипертензии; 5) наличие адренергических кризов, т.е. протекающих с клиникой симпатоадреналового возбуждения; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности; 7) наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи. Если данные специального обследования больных с перечисленными признаками не выявляют заболевания, лежащего в основе симптоматической артериальной гипертензий, диагноз Г. б. можно считать достоверным.

Дифференциальный  диагноз. Основанием для диагностики  ГБ является установление факта сочетанной артериальной гипертензии, не связанной  с конкретными нозологическими  формами иной патологии, при которых  повышение АД является одним из симптомов  данного заболевания. То есть - исключение симптоматической гипертонии при патологии  почек, желез внутренней секреции, поражении  крупных артериальных сосудов, центральной  нервной системы.

Общепризнано, что  значительная часть симптоматических гипертоний (до 80%) обусловлена патологией почек (хронический гломерулонефрит) или уроинфекцией (хронический пиелонефрит), реже - поликистоз почек и сужение почечных артерий. На почечную природу артериальной гипертензии могут указывать молодой возраст больного, ранее перенесенные заболевания почек, дизурические расстройства. Существенными ориентирами в диагностике представляются:

Выявление мочевого синдрома до обнаружения гипертонии, результаты исследования мочи по Нечипоренко, подтверждающие стабильность гематурии  или лейкоцитурии, а также качественная оценка бактериурии. Окончательно подтверждают названные заболевания почек  гистоморфологические исследования их биоптата при хроническом гломерулонефрите или доказательство урологической патологии по данным эндоскопического, рентгеноконтрастного, сцинтиграфического или ультразвукового исследования. Необходимо также исключить поражение почек при травмах, туберкулезе, амилоидозе, системных аллергических васкулитах, врожденных аномалиях.

Пароксизмы остро  возникающей высокой гипертензии  по типу кризов с резким повышением АД, бледность кожных покровов, чувство  дрожи во всем теле, появление болей  в сердце и в животе, преходящая гипергликемия требуют исключения опухоли мозгового слоя надпочечников - феохромоцитомы. Уточняет диагностику  пневморе-нография в сочетании с  пиелографией или компьютерная томография надпочечников.

Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, проявляющийся  высокой стабильной артериальной гипертензией, обусловлен опухолью или гиперплазией коркового слоя надпочечников. Для  него характерны также приступы мышечной слабости, низкое содержание калия  и ренина в крови и высокий  уровень альдостерона в суточной моче.

Болезнь, или синдром  Иценко-Кушинга как проявление базофильной  аденомы гипофиза отличается яркой  и своеобразной клинической картиной. Для нее характерна неравномерность  развития подкожной жировой клетчатки ("лицо матрешки", избыточное отложение  жира в области бедер, поясницы или  живота), красные полосы растяжения на коже, гипергликемия, деформация турецкого  седла на прицельной боковой рентгенограмме костей черепа.

Гемодинамическая  гипертензия может развиться  при различных пороках сердца, врожденных и приобретенных, особенно часто - при коарктации аорты. О последней следует подумать при стойкой артериальной гипертензии у молодых людей. Помогает в диагностике относительно меньшая величина АД, выявляемая на бедренной артерии по сравнению с таковой на плече, а также обнаружение узурации ребер на рентгенограмме, результаты допплерографии магистральных сосудов.

Лечение. Неотложная помощь необходима при гипертонических  кризах, выбор средств их купирования  зависит от клинико-патогенетического  варианта криза . Во всех стадиях болезни лечение больных Г. б. комплексное, включающее применение медикаментов, нелекарственных методов лечения, организацию быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающую здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. Больным Г. б. назначают диету со сниженным содержанием натрия (не более 4 г поваренной соли в сутки). При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного.

В начальных стадиях  Г. б. широко применяют нелекарственные  методы лечения: рациональную психотерапию, релаксационную терапию, аутотренинг, физические упражнения (при этом следует  избегать статических нагрузок и  большого объема физической работы). Больным  с проявлениями эмоциональной гиперреактивности  показаны валериана, пустырник, корвалол или транквилизаторы группы бензодиазепина (элениум, седуксен, нозепам, феназепам  и др.) в индивидуально подобранных  дозах. Другие психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) при необходимости  назначает психоневролог.