- Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мертворождение, выкидыши состояния и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению больной, переносящей тяжелую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко.
- В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорожденных развивается хронический гепатит B.
- Периоды и фазы инфекционного процесса
- HBsAg - Острый гепатит - преджелтушный и желтушный период (при затяжном течении период ранней реконвалесценции).
- HBeAg - Острый гепатит, ранняя острая стадия.
- Анти-HBC IgG - При острой и хронической инфекции.
- HBSAg (+) - хронический гепатит.
- При HBSAg (-) - перенесенный ранее гепатит В.
- Анти-Нве - Реконвалесценция острого гепатита. Хронический гепатит - интегративная фаза.
- Анти-HBS - Поздняя реконвалесценция острого гепатита, протективный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет.
- ДНК-HBV - Острый и хронический гепатит - маркер репликации
Во время беременности доминирует
патогенетическое лечение, направленное
на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим
и отечно-асцитическим синдромом.
- Лечение осложнений гестации у беременных с гепатитом B. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможной массивной кровопотери в случаях тяжелого течения заболевания.
Основной метод
профилактики гепатита В - вакцинация. При половом контакте с носителем
вирусного гепатита В вакцинацию должны
проводить как можно быстрее, предпочтительно
в течение первых 24 ч. Ее можно выполнять
одновременно с введением иммуноглобулина
против гепатита В.
Беременным, имеющим высокий
риск инфицирования гепатитом В, должна
быть предложена вакцинация. . Новорожденным
от женщин с HBSAg следует проводить постконтактную
профилактику. Введение иммуноглобулина
против гепатита В новорожденным немедленно
после рождения и проведение вакцинации
предупреждают инфицирование в 85-95% случаев.
Эффективность препарата резко снижается
при его введении после 48 ч.
- Скрининг на HBV во время беременности (при первой явке и в III триместре).
- При контакте серонегативной беременной с HBV проводят пассивную профилактику гепатектом (в первые 7 сут после контакта и через 25-30 сут).
- В развитых странах серонегативным беременным проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита.
- Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят пассивную профилактику гепатектом в дозе 20 ЕД/кг внутривенно, в первые 12 ч жизни ребенка.
- Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита В.
- Профилактика интранатальной передачи - в развитых странах у HBeAg-позитивных и HBV-ДНК-позитивных беременных проводят кесарево сечение.
- Профилактика постнатальной передачи - отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных.
Гепатит D самостоятельного
значения не имеет: его возбудитель HDV
не способен к репликации в отсутствие
HBV, поскольку формирует свою оболочку
из HBSAg.
Существует исключительно
как коинфекция или суперинфекция при
гепатите B. Такого рода микст-инфекция
(гепатит B + гепатит D) имеет склонность
к тяжелому и хроническому течению.
Пути передачи: парентеральный,
известна передача от матери
к плоду.
Инкубационный период 1 –
2 месяца.
Острый ВГD протекает многоволново
с повторными обострениями. Осложнения
у беременных протекает формирования
хронического гепатита с ранним
развитием цирроза печени.
В целях профилактики
для новорожденных используют
вакцинацию по схеме гепатита
В и иммуноглобулин
- Гепатит C - вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению и исходу в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному.
Вирусный гепатит
С вызывается РНК-содержащим вирусом,
который относят к семейству флавивирусов.
Вирус в основном передается
парентеральным путем.
Существует определенный
риск инфицирования половым путем и перинатально.
Риск перинатальной передачи увеличивается
при высокой концентрации вируса гепатита
С, а также при наличии у матери ВИЧ-инфекции.
Хронизация гепатита С
происходит значительно чаще, чем гепатита
В. ВИЧ и алкогольная зависимость ускоряют
прогрессирование гепатита и цирроза.
Распознавание гепатита C
- клинически нелегкая задача из-за особенностей
течения и слабовыраженной или отсутствующей
долгое время симптоматики.
- Анамнез
- следует обращать особое внимание на эпизоды неясных недомоганий в прошлом и признаков, свойственных продромальному периоду вирусных гепатитов. Указание в анамнезе на желтуху, даже едва выраженную, обязывает обследовать больную, в том числе беременную, на гепатиты, включая гепатит C.
1.Обнаружения
маркеров гепатита C.
- метод ИФА: в крови определяют анти-HCV.
- метод ПЦР: обнаружение РНК
HCV в крови или ткани печени, это свидетельствует
не только об этиологическом диагнозе,
но и о продолжающейся репликации вируса.
- биопсия печени с оценкой
активности патологического процесса
(минимальная, низкая, умеренная, выраженная)
и степени развития фиброза.
- Во время беременности этиотропная противовирусная терапия противопоказана.
- При необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больных.
- В настоящее время не существует доказанной эффективной профилактики перинатальной передачи этого вируса. Однако доказана положительная роль комбинированной антиретровирусной профилактики и КС у женщин, имеющих коинфекцию вируса гепатита С и ВИЧ. Достоверных данных о передаче вирусе гепатита С при кормлении грудью нет, но инфицированные женщины должны воздержаться от этого, если на сосках есть трещины или кровоточащие ранки. Новорожденные инфицированных матерей должны быть обследованы на вирус гепатита С.
Внутрипеченочный холестаз
— это синдром острых и хронических
заболеваний печени, в основе
которых лежит нарушение тока
желчи от гепатоцита до печеночных
протоков, уменьшение или отсутствие
желчи в кишечнике и избыточное
поступление элементов желчи
в кровь.
- Рецидивирующий ( семейный) внутрипеченочный холестаз беременных — генетически детерминированное заболевание , ассоциированное с HLA -B8 и HLA- Bw16, встречается с частотой 1:750 — 1:7000 случаев, повторяется при последующих беременностях.
- Симптомы заболевания наблюдаются при беременности у матерей, дочерей, сестер, бесследно исчезают после родоразрешения. Развитие холестаза возможно при вирусном гепатите, токсическом гепатите, алкогольной болезни печени, стеатозе, застойной сердечной недостаточности, парентеральном питании, и др.
При развитии холестаза
любой этиологии беременные женщины
предъявляют жалобы на интенсивный кожный зуд, изжогу, нарушение сна, отсутствие
аппетита, повышенная сухость кожи, шелушение.
Сосудистые звездочки
на коже верхней половины туловища
Степени тяжести
Клиника
АЛТ, АСТ
Щф,ГГТП
УЗИ
Лечение
легкий
Кожный зуд, небольшой интенсивности,
исчезновение симптомов после
родов
Уровень АЛТ до 3 норм
До 2 N
Гипокинезия желчного пузыря
УДХК 10 — 15 мг/кг, ферменты
Средней степени тяжести
Кожный зуд, изжога
АЛТ 3-6 норм. повышение билирубина
прямого и непрямого
> 2 N
Увеличение размеров печени
билиарный сладж
УДХК 10 — 15мг/кг, S-адеметионин
800мг+физ.раствор 400,0 в/в капельно, при
недостаточности эффективности
проводится гемосорбция
тяжелый
Кожный зуд,нестерпимая изжога,
боли в проекции пищевода, снижение
аппетита, нарушение сна
АЛТ 8-10 норм и выше.
Повышение билирубина
>>2 N
Увеличение размеров печени
билиарный сладж
S-адеметионин 800мг+физ.раствор 400,0
в/в капельно. Гемосорбция. Решение
о досрочном родоразрешения
- Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет каких либо изменений в печени матери.
- Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой перинатальной смертности. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.
- Вес новорождённых, как живых, так и мертворождённых, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.
- Основные причины:
- Либерализация доступа населения к медикаментам при отсутствии адекватной информации об их побочных эффектах.
- увлечение населения самолечением.
- потенциальная гепатотоксичность ЛС
- алкоголь
- сопуствующие заболевания почек, сердечно- сосудистой, дыхательной, эндокринной систем.
- проведение любой, особенно длительной терапии во время беременности или до ее наступлени.
- патология беремененности (внутрипеченочный холестаз беременных)
- исходная патология печени ( стеатоз, аутоиммунные заболевания печени, хр. Гепатиты B, C и др.)
- Злоупотребление алкоголем, токсимании, наркомании в анамнезе.
- Поливитаминно – минеральные комплексы
- Препараты железе и кальция
- НПВП( парацетамол, аспирин)
- Антибактериальные препараты
- Растительные средства
- Малосимптомность ( слабость, кожный зуд) или асимптомность клиники
- Высокая вероятность осложнений беременности ( гестоз, HELLP – синдром, особенно в 3 триместре.
- Сложная диагностика ( мониторинг показателей функций печени и гемостаза, а также мониторинг плода)
- Сложность лечения
- Определение вида родоразрешения и способа анестизиологического способа с учетом гепатоксичности анестетиков и высокой вероятности кровотечений и ДВС – синдром( преимущество - перидуральной анестезии)