Гепатит беременных

                                                                                                                     Куратор: ассистент Мирончев А.О.

  Выполнила: интерн Антонова М.А..

• Вирусные гепатиты - группа заболеваний человека, вызванных различными гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи и манифестирующих преимущественным поражением печени с нарушением ее функций, интоксикационным, диспептическим синдромом и нередко гепатомегалией и желтухой
• К вирусным гепатитам с контактно-бытовым механизмом передачи относят гепатиты А и Е, гемоконтактной передачей возбудителя - гепатиты B, С и D.

 ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) - острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

КОД ПО МКБ-10

 В15. Острый гепатит А.

     Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет.

 

 

 

 

 

• По ведущему синдрому принято выделять:

  1. Гриппоподобный (лихорадочный),

  2. Диспептический

  3. Астеновегетативный

           4. Смешанный вариант

 

Периоды ВГА:  1.инкубационный  (15-45 сут)

                             2. продромальный (5-7 сут)

                             3. разгар (2-3 недели )

                   4.реконвалесценции (2-12мес.)

 

  

• изменяется окраска мочи (до коричневого цвета)
• обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины.
• желтушность видимых слизистых оболочек и кожи
• увеличение печени : больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье.

 

Верификацию гепатита  А ИФА:    

  - анти-HAV IgM

  - Анти-HAV IgG - период реконвалесценции.

Лабораторные исследования:

 - повышение АЛТ, АСТ

 - уробилиноген и желчные пигменты в моче.

 - увеличением билирубина в крови(конъюгированного).

  - ↑ Тимоловая проба ( 0-4ед).

  - ↓ Сулемовый титр (1.8-2.2мл).

   - острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями;

 ♦ улучшение самочувствия, при появлении желтухи;

          

 

 

 

 

При легких формах ВГА достаточным является диета и назначение спазмолитических средств в первом триместре:

 НО-ШПА по  1-2 таблетки по 40-80 мг три раза в день,

 

 

 

.

• При средней тяжести - инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины.
• Во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение  раствора сернокислой магнезии 1-2 раза в сутки вводят внутримышечно 10-20 мл 25% раствора препарата  . При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды - преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2г, 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты

• При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходы беременности у женщин при гепатите А также благоприятны (для матери, плода и новорожденного).

 

      Выбор срока и метода родоразрешения.

Наилучшей тактикой в отношение  родоразрешения больной с гепатитом А считают срочные роды через естественные родовые пути.

 Таким образом, гепатит А, перенесённый во время беременности, повышает риск осложнений беременности и преждевременных родов.

 

 

 

 Гепатит Е — острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекающая циклически, склонная к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом; характеризуется особой тяжестью и высокой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

  Резервуарами возбудителя гепатита E могут быть грызуны, свиньи. Основной путь передачи вируса гепатита Е — водный. Контактно- бытовой путь отмечают очень редко. Инфицирующая доза возбудителя гепатита E в 2 раза выше, чем вируса гепатита А.

• Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют лица 15–40 лет.

 

 

•  При фульминантном течении инфекции в первые дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печёночная недостаточность вплоть до печёночной комы; почти у половины беременных одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печёночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На этом фоне часто происходят самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, мёртворождение.
• Рождённые живыми дети имеют признаки тяжёлой гипоксии, ЗРП, они не адаптированы к внеутробной жизни и обычно погибают в первые три месяца после рождения.

  Периоды ВГЕ:

• Инкубационный период ( 20-80 суток).
• Продромального периода (3-7 суток).
• Разгар заболевания длится 3-4 недели.
• Период реконвалесценции более 12 месяцев.

. Некоторые больные  жалуются на артралгии и диарею.

При возникновении желтухи у больных с гепатитом Е самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. У мужчин и небеременных гепатит E протекает с тем же симптомокомплексом, что и гепатит А. Как правило, отмечают гепатомегалию. Спленомегалию встречают очень редко.

 

 

• Высокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальным исходом, отмечают при тяжёлых и особенно молниеносных формах гепатита E. Опасны случаи, когда беременная женщина заражается HEV во второй половине гестации (позже 24 нед).
• Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печёночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите E у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность.
• При самопроизвольном прерывании беременности состояние женщины резко ухудшается, возможен летальный исход.

 

• В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период.

 

• Тяжелейшим осложнением гестации выступает также анте-, интра и постнатальная гибель плода.

 

• Распознавание гепатита E возможно с учетом эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных по гепатиту E районах, например страны с жарким климатом и низким уровнем санитарных условий) и анамнеза заболевания.
• Лабораторные исследования
• Верификацию гепатита E проводят путем обнаружения в крови анти-HEV IgM при ИФА. Эти антитела возникают в крови на 10-12-е сутки заболевания и циркулируют в течение 1-2 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью ПЦР. Иногда выделение HEV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции.

 

 

 

• Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют.
• Легкие и среднетяжелые формы: в/в глюкоза 5 % 400,0, солевые растворы   ( трисоль, ацесоль), изотонический раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0, калия хлорид 4% -10,0, аскорбиновая кислота 5%- 10,0, рибоксин 2%- 10,0.
• В/м: викасол 1% - 2,0, папаверин 2% - 2,0, платифиллин 0, 1% - 1,0.
• Внутрь: эссенциальные фосфолипиды ( эссенциале внутривенно медленно 5-10 мл в сутки, а в тяжёлых случаях – от 10 до 20 мл в сутки, димедрол 0,05, рибоксин 0,2, аскорутин, поливитамины, аевит.
• Тяжелые формы: в/в глюкоза 5% - 400,0, реополиглюкин 400,0 – в сочетании с лазиксом, альбумин 200,0, калия хлорид 4% - 10,0, аскорбиновая кислота 5%- 10,0, рибоксин 2% - 10,0, гептрал 400мг, солкосерил 5,0.
• В /м: викасол 1% - 2,0, папаверин 2% - 2,0, витамины гр. В.
• Внутрь: дюфалак 100,0, пробиотики( бифидумбактерин), димедрол 0,05.

 

 

• Хирургическое лечение:
• Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции. В поздние сроки гестации пролонгирования беременности до срочных родов.

 

 

• Гепатит B вызывают вирусы семейства гепаднавирусов.

В состав нуклеокапсидного белка - HBcAg входит HBeAg. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса - HBSAg, это так называемый австралийский антиген.

Вирус гепатита В передается:

    - половым 

  - парентеральным

  - перинатальным путем (во время беременности и родов).

У 90% взрослых в течение 6 мес после инфицирования в результате иммунного ответа вирус гепатита В элиминируется из организма, при этом формируется пожизненный иммунитет. У остальных 10% иммунный ответ не приводит к исчезновению вируса гепатита В, вирус персистирует в организме более 6 месяцев, обычно приводя к хроническому течению заболевания.

• Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 суток и никаких клинических признаков не имеет.
• Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4-10 сут, очень редко увеличивается до 3-4 нед. В конце продрома увеличивается печень, реже - селезенка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче возникают уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBSAg и активности АЛТ.
• Особенности при гепатите B - менее частая лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречают (5-7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха.

• Желтушный период длится, как правило, 2-6 нед, с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать. Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может возникнуть зуд.
• Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья»), что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начале острой печеночной недостаточности.

 

• Постепенное уплотнение печени, заострение ее края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B.

 

• У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжелую форму заболевания (10-11%) отмечают чаще.

 

• Самым опасным осложнением тяжелых форм гепатита B как во время беременности, так и вне ее выступает:

   Острая печеночная недостаточность, или печеночная энцефалопатия. Выделяют четыре стадии острой печеночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких суток.

• Первыми симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции и нарастания фрагмента непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности АЛТ, резкое (до уровня менее 45-50%) снижение протромбина и других факторов свертывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.

 

 

 

• Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно. Диагностируют при обследовании по случаю «неясного диагноза» по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркеры HBV и др.).
• При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить: гепатомегалию, плотную консистенцию печени, ее заостренный край. Иногда отмечают спленомегалию.
• При прогрессировании заболевания возникают внепеченочные знаки - телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые и другие кровотечения). При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные расстройства и др. По мере развития хронического гепатита B возникают признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, гиперспленизм и др.